¿Por qué algunos grandes quemados tienen inflamación y fiebre de más de 40 grados, y otros no?
La diferencia en la respuesta inflamatoria y febril entre pacientes con quemaduras graves se debe principalmente a la extensión de la quemadura, la profundidad de la lesión, y la presencia de complicaciones infecciosas, siendo estas últimas la causa más común de fiebre alta en estos pacientes. 1
Factores que determinan la respuesta inflamatoria y febril
Extensión y profundidad de la quemadura
- Las quemaduras extensas (>20% de superficie corporal total en adultos o >10% en niños) desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica más intensa 1
- Las quemaduras profundas (>5% de superficie corporal) generan mayor liberación de mediadores inflamatorios
- La necrosis tisular extensa provoca una liberación masiva de citoquinas proinflamatorias que contribuyen a la hipermetabolismo y fiebre
Complicaciones infecciosas
- Las infecciones son la principal causa de muerte en pacientes con quemaduras graves y están asociadas con fiebre alta 1, 2
- La colonización e infección de la herida por quemadura es muy común debido a:
- Pérdida de la barrera cutánea
- Estado de inmunosupresión inducido por la quemadura
- Tejido necrótico que sirve como medio de cultivo para microorganismos
Respuesta hipermetabólica
- Las quemaduras graves inducen un estado hipermetabólico que puede persistir hasta 24 meses después de la lesión 1
- Este estado se caracteriza por:
- Aumento del gasto energético basal
- Aumento de la temperatura corporal
- Catabolismo proteico acelerado
- Resistencia a la insulina
Patógenos más frecuentes en pacientes con fiebre alta
Los principales microorganismos asociados con infecciones y fiebre alta en pacientes quemados son:
- Acinetobacter baumannii
- Staphylococcus aureus (especialmente MRSA)
- Pseudomonas aeruginosa 3
Factores que influyen en la variabilidad de la respuesta febril
Factores relacionados con el paciente
- Edad: los ancianos y niños pequeños tienen mayor riesgo de complicaciones
- Comorbilidades: diabetes, enfermedades cardiovasculares o inmunosupresión previa
- Estado nutricional previo a la quemadura
Factores relacionados con el tratamiento
- Tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento
- Calidad de la resucitación inicial con fluidos
- Inicio temprano de nutrición enteral (dentro de las primeras 12 horas) reduce la respuesta hipermetabólica 1
- Escisión temprana del tejido quemado disminuye la carga inflamatoria 2, 4
- Cobertura adecuada de la herida
Diagnóstico diferencial de fiebre en pacientes quemados
- Infección de la herida por quemadura
- Infección del torrente sanguíneo (bacteriemia)
- Neumonía (especialmente en pacientes con lesión por inhalación)
- Infecciones relacionadas con catéteres
- Respuesta inflamatoria sistémica no infecciosa
- Tromboflebitis supurativa
Manejo de la fiebre e inflamación
- La escisión temprana del tejido necrótico reduce significativamente la incidencia de infección invasiva de la herida 2
- Inicio temprano de nutrición enteral (dentro de las primeras 12 horas) 1
- Control adecuado del dolor mediante analgesia multimodal 1
- Enfriamiento de quemaduras en adultos con superficie corporal quemada <20% y niños <10% (en ausencia de shock) 1
- Referencia temprana a centros especializados en quemados para pacientes con quemaduras graves 5
Consideraciones especiales
- Los pacientes con quemaduras extremadamente graves tienen mayor variedad de patógenos y mayor mortalidad 3
- Los criterios habituales de sepsis son menos aplicables a pacientes quemados, ya que muchos presentan síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por definición 6
- La profilaxis antibiótica sistémica de rutina no está recomendada por el riesgo de seleccionar bacterias multirresistentes 1
Conclusión
La variabilidad en la respuesta febril e inflamatoria entre pacientes con quemaduras graves depende principalmente de la extensión y profundidad de la quemadura, la presencia de infecciones secundarias, la calidad del tratamiento inicial y las características individuales del paciente. El manejo temprano y adecuado, incluyendo la escisión del tejido necrótico, la nutrición enteral precoz y el control de infecciones, es fundamental para modular esta respuesta y mejorar los resultados clínicos.