What is the recommended first-line medication regimen for hypertension patients?

First-Line Medication Regimen for Hypertension

El tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con hipertensión incluye inhibidores de la ECA (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), diuréticos tiazídicos o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos, con la selección específica basada en comorbilidades del paciente.

Selección del tratamiento inicial

La elección del medicamento antihipertensivo de primera línea debe basarse en:

1. Nivel de presión arterial inicial:

   • PA 140/90 - 159/99 mmHg: iniciar con monoterapia 1
   • PA ≥160/100 mmHg: iniciar con terapia combinada de dos medicamentos 1

2. Comorbilidades específicas:

   • Diabetes con albuminuria (UACR ≥30 mg/g creatinina):

     • IECA o BRA como primera línea 1
     • Dosis máxima tolerada para pacientes con UACR ≥300 mg/g 1

   • Enfermedad coronaria:

     • IECA o BRA como primera línea 1
     • Betabloqueantes en caso de angina activa o post-infarto 1

   • Insuficiencia cardíaca:

     • Con fracción de eyección reducida: IECA/BRA, betabloqueantes, antagonistas de mineralocorticoides 1
     • Con fracción de eyección preservada: diuréticos para sobrecarga de volumen 1

   • Enfermedad renal crónica:

     • IECA o BRA como primera línea 1

Algoritmo de tratamiento

1. Paso 1: Iniciar con un medicamento de primera línea según comorbilidades

   • Sin comorbilidades específicas: IECA/BRA, diurético tiazídico o bloqueador de canales de calcio 2
   • Con comorbilidades: seguir recomendaciones específicas arriba mencionadas

2. Paso 2: Si no se alcanza el objetivo de PA (<130/80 mmHg para adultos <65 años, <140/80 mmHg para ≥65 años) 1, 3:

   • Aumentar dosis del medicamento inicial o
   • Añadir un segundo medicamento de clase diferente

3. Paso 3: Si persiste PA elevada con dos medicamentos:

   • Añadir un tercer medicamento (generalmente un diurético si no se ha incluido antes)

4. Paso 4: Hipertensión resistente (PA ≥140/90 mmHg a pesar de tres medicamentos incluyendo un diurético):

   • Considerar antagonista del receptor de mineralocorticoides 1

Consideraciones importantes

• Evitar combinaciones contraindicadas: No combinar IECA con BRA ni con inhibidores directos de renina 1

• Monitorización: En pacientes tratados con IECA, BRA o diuréticos, monitorizar creatinina sérica/tasa de filtración glomerular y niveles de potasio al menos anualmente 1

• Adherencia al tratamiento: Considerar combinaciones de dosis fija en un solo comprimido para mejorar la adherencia 1

• Medidas no farmacológicas: Siempre recomendar modificaciones del estilo de vida junto con la terapia farmacológica 1:

  • Restricción de sodio (<2,300 mg/día)
  • Aumento de potasio en la dieta (3,500-5,000 mg/día)
  • Pérdida de peso si hay sobrepeso/obesidad
  • Actividad física regular
  • Moderación del consumo de alcohol
  • Dieta tipo DASH rica en frutas y verduras

Evidencia comparativa

Estudios recientes muestran que los IECA/BRA y los bloqueadores de canales de calcio tienen resultados similares en términos de riesgo de infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca en comparación con los diuréticos tiazídicos, mientras que los betabloqueantes se asocian con un mayor riesgo cuando se utilizan como monoterapia inicial 4.