What is the management for post-ARDS pulmonary disease?

Manejo de la Enfermedad Pulmonar Post-SDRA

El manejo de la enfermedad pulmonar post-SDRA debe centrarse en la ventilación protectora pulmonar, monitorización de la función respiratoria y cardíaca, y tratamiento de las complicaciones específicas según la gravedad residual. 1

Estrategias de manejo según la gravedad

Evaluación inicial

• Clasificar la gravedad residual utilizando la relación PaO₂/FiO₂:
  • Leve: 201-300 mmHg
  • Moderada: 101-200 mmHg
  • Grave: ≤100 mmHg

Soporte ventilatorio

• Ventilación protectora pulmonar:

  • Volumen corriente: 4-8 ml/kg de peso corporal predicho
  • Presión meseta < 30 cmH₂O
  • PEEP mínimo de 5 cmH₂O para todos los pacientes
  • Driving pressure (DP = Presión meseta - PEEP) < 15 cmH₂O 1

• Estrategia de PEEP según gravedad:

  • SDRA moderado a grave: PEEP más alto sin maniobras de reclutamiento pulmonar prolongadas 2
  • SDRA leve: datos insuficientes para recomendar una estrategia específica de PEEP 2

Posicionamiento

• Posición prona para pacientes con hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg) durante >12 horas al día 1
• La posición prona mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en casos graves 1

Monitorización hemodinámica

• La inestabilidad hemodinámica es un factor principal asociado con la mortalidad en SDRA 2
• Monitorización recomendada:
  • Ecocardiografía para visualizar el ventrículo derecho y detectar cor pulmonale agudo (ocurre en 20-25% de los casos) 2
  • Presión venosa central para monitorizar la respuesta de la función del VD al tratamiento 2
  • Variaciones de presión de pulso como predictor de respuesta a fluidos (cuando se cumplen las condiciones para su validez) 2

Manejo de fluidos

• Después de la resucitación inicial, implementar una estrategia conservadora de fluidos 1
• Evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio de la expansión de volumen:
  • Puede mejorar la perfusión sistémica
  • Pero también puede disminuir los días libres de ventilador, aumentar el edema pulmonar y promover la insuficiencia del VD 2

Terapias farmacológicas

• Corticosteroides: considerar su uso en pacientes con SDRA (recomendación condicional, evidencia de certeza moderada) 2, 1
• Bloqueadores neuromusculares: considerar en la etapa temprana del SDRA grave (recomendación condicional, evidencia de certeza baja) 2, 1
• Vasodilatadores pulmonares inhalados: considerar en casos de hipoxemia refractaria, aunque no reducen claramente la mortalidad 3

Terapias de rescate

• ECMO venovenoso: considerar en pacientes seleccionados con SDRA grave (recomendación condicional, evidencia de certeza baja) 2, 1
• Criterios para considerar ECMO:
  • SDRA grave refractario a tratamiento convencional
  • PaO₂/FiO₂ < 100 mmHg a pesar de optimización ventilatoria
  • Ausencia de contraindicaciones absolutas

Prevención y manejo de complicaciones

• Monitorizar y tratar el cor pulmonale agudo mediante:
  • Ventilación mecánica protectora para VD (baja presión motriz, hipercapnia limitada, PEEP adaptada a la reclutabilidad pulmonar)
  • Posición prona 2
• Prevención de:
  • Úlceras por estrés
  • Tromboembolismo venoso
  • Debilidad física
  • Déficits neurocognitivos 3

Seguimiento a largo plazo

• Los pacientes que sobreviven al SDRA tienen riesgo de:
  • Capacidad funcional disminuida
  • Enfermedad mental
  • Calidad de vida reducida 4
• Se recomienda seguimiento continuo por un médico de atención primaria para estos pacientes 4

El manejo de la enfermedad pulmonar post-SDRA requiere un enfoque integral que aborde tanto las secuelas respiratorias como las complicaciones sistémicas, con especial atención a la protección pulmonar y la prevención de daño adicional.