What treatment approach is recommended for a patient with chest pain, dyspnea on minimal exertion, orthopnea, bilateral lower limb edema, severely dilated left atrium, left ventricular (LV) hypertrophy, diastolic dysfunction, moderate mitral and aortic regurgitation, mild to moderate tricuspid regurgitation, and moderate pulmonary hypertension?

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Manejo de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada y Valvulopatía Múltiple

El tratamiento óptimo para este paciente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y valvulopatía múltiple debe centrarse en diuréticos, inhibidores de la ECA y posiblemente considerar la intervención valvular si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico óptimo.

Diagnóstico

El paciente presenta un cuadro clínico compatible con insuficiencia cardíaca:

  • Dolor torácico opresivo (EVA 10/10)
  • Disnea de mínimos esfuerzos
  • Ortopnea
  • Edema bilateral de miembros inferiores en reposo

Los hallazgos ecocardiográficos muestran:

  1. Aurícula izquierda severamente dilatada
  2. Hipertrofia concéntrica del VI con buena función sistólica
  3. Disfunción diastólica tipo II
  4. Insuficiencia mitral moderada
  5. Insuficiencia aórtica moderada
  6. Insuficiencia tricuspídea leve a moderada
  7. Hipertensión pulmonar moderada
  8. Movimiento septal paradójico asociado a bloqueo de rama

Estos hallazgos son consistentes con ICFEp (disfunción diastólica con fracción de eyección preservada) complicada por valvulopatía múltiple e hipertensión pulmonar secundaria 1.

Plan de Tratamiento

1. Tratamiento Farmacológico Inicial

  • Diuréticos: Comenzar con furosemida 40 mg/día para aliviar la congestión, el edema y la disnea 1

    • Ajustar dosis según respuesta clínica y función renal
    • Monitorizar electrolitos séricos

  • Inhibidores de la ECA: Iniciar lisinopril 2.5-5 mg/día 2

    • Los IECA han demostrado reducir signos y síntomas de insuficiencia cardíaca como edema, estertores, disnea paroxística nocturna y distensión venosa yugular
    • Titular gradualmente hasta 20 mg/día según tolerancia

  • Betabloqueantes: Considerar su adición una vez estabilizada la congestión

    • Iniciar a dosis bajas y titular lentamente
    • Monitorizar frecuencia cardíaca y presión arterial

2. Manejo de la Hipertensión Pulmonar

  • La hipertensión pulmonar en este caso es secundaria a enfermedad cardíaca izquierda (Grupo 2) 1
  • No se recomiendan vasodilatadores pulmonares específicos ya que no han demostrado beneficios en hipertensión pulmonar asociada a enfermedad cardíaca izquierda y pueden empeorar el pronóstico 3
  • El tratamiento debe enfocarse en la patología cardíaca subyacente 1, 3

3. Manejo de la Valvulopatía Múltiple

  • En casos de enfermedad valvular mixta, el tratamiento debe dirigirse a la lesión predominante 1
  • Monitorizar la progresión de las insuficiencias valvulares con ecocardiografía seriada cada 6-12 meses 1
  • Considerar intervención quirúrgica si:
    • Los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico óptimo
    • Hay deterioro de la función ventricular
    • Aumento progresivo de las dimensiones ventriculares 1

4. Seguimiento y Monitorización

  • Ecocardiografía de seguimiento para evaluar:
    • Función ventricular
    • Progresión de la valvulopatía
    • Grado de hipertensión pulmonar 1
  • Evaluación clínica regular para ajustar tratamiento según síntomas
  • Considerar prueba de esfuerzo si hay dudas sobre la contribución de la valvulopatía a los síntomas 1, 4

Consideraciones Especiales

Disfunción Diastólica

La disfunción diastólica tipo II (patrón pseudonormal) indica presiones de llenado del VI elevadas 1. Esto explica los síntomas de congestión pulmonar (disnea, ortopnea) y es consistente con la dilatación auricular izquierda severa.

Valvulopatía Mixta

La presencia de insuficiencias valvulares múltiples complica el cuadro. En estos casos:

  • Es difícil determinar la contribución relativa de cada lesión 1
  • La decisión de intervención debe individualizarse considerando síntomas, anomalías hemodinámicas y riesgo quirúrgico 1
  • Puede ser necesaria la cateterización cardíaca para evaluar las presiones de llenado en reposo y con ejercicio 1

Hipertensión Pulmonar

La hipertensión pulmonar moderada es probablemente secundaria a la disfunción diastólica y valvulopatía 1, 5. Un gradiente transpulmonar >12 mmHg sugeriría cambios intrínsecos en la circulación pulmonar que podrían afectar el pronóstico 1.

Conclusión

Este paciente presenta un cuadro complejo de ICFEp con valvulopatía múltiple e hipertensión pulmonar secundaria. El tratamiento inicial debe enfocarse en optimizar la terapia médica con diuréticos e inhibidores de la ECA para aliviar los síntomas congestivos. Se debe realizar un seguimiento estrecho con ecocardiografía para monitorizar la progresión de la enfermedad valvular y considerar intervención quirúrgica si los síntomas persisten a pesar del tratamiento médico óptimo.

References

1
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Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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