Manejo del Trabajo de Parto Completo
El manejo óptimo del trabajo de parto completo requiere evaluación continua de la dilatación cervical y descenso fetal, con intervención oportuna ante patrones anormales para minimizar la morbimortalidad materno-fetal.
Fases del Trabajo de Parto
Fase Activa
- La fase activa comienza cuando hay un aumento en la velocidad de dilatación cervical, independientemente del grado de dilatación alcanzado 1
- Límite inferior normal de dilatación en fase activa:
- La identificación precisa requiere exámenes vaginales seriados (cada 2 horas) 1
Fase de Desaceleración
- Ocurre cuando la dilatación se acerca a ser completa
- Se caracteriza por una aparente disminución en la velocidad de dilatación 1
- A menudo no se detecta si los exámenes vaginales son infrecuentes 1
- La dilatación cervical completa marca un hito importante en el proceso de descenso fetal 1
Evaluación del Progreso del Trabajo de Parto
Herramientas de Monitoreo
- Gráfica de dilatación cervical y descenso fetal ("curvas de trabajo de parto") 2
- Evaluación de contracciones uterinas:
Signos de Alerta
- Si el descenso fetal se retrasa o la fase de desaceleración se prolonga al alcanzar dilatación completa, se debe sospechar desproporción cefalopélvica (DCP) 1
- Factores de riesgo para patrones anormales:
Patrones Anormales y su Manejo
Fase Activa Prolongada
- Definición: Dilatación más lenta que el límite inferior normal
- Manejo:
Detención de la Dilatación
- Definición: Ausencia de cambios en la dilatación durante 2 horas (criterio tradicional) o 4 horas (criterio más reciente) 1
- Asociación con DCP: 40-50% de los casos 1
- Manejo:
Fase de Desaceleración Prolongada
- Mayor asociación con DCP que la fase activa prolongada 1
- Requiere evaluación cefalopelvimétrica minuciosa 1
- Predictor de anomalías en el segundo periodo y posible distocia de hombros 1
Respuesta a la Oxitocina
Patrones Esperados con Oxitocina
- Al iniciar oxitocina, puede tomar hasta 10 horas para dilatar 1 cm 3
- Una vez logradas contracciones efectivas y dilatación >5 cm:
- Nulíparas: dilatación al siguiente centímetro ocurre en <2 horas en 95% de los casos
- Multíparas: similar patrón de progresión 3
Indicaciones para Cesárea
- Se debe realizar cesárea si hay evidencia de DCP o no se puede descartar con certeza razonable, especialmente con trastornos de la fase activa o desaceleración prolongada 1
- Signos de DCP a considerar:
- Moldeamiento excesivo de la cabeza fetal
- Deflexión o asinclitismo
- Ausencia de descenso fetal 1
Consideraciones Especiales
Efectos del Manejo Activo del Trabajo de Parto
- Puede acortar la duración del trabajo de parto (reducción de 1.7 horas) 4
- Mayor probabilidad de parto dentro de las 12 horas (75% vs 58%) 4
- Estos beneficios persisten a pesar del uso de analgesia epidural 4
Duración Normal del Trabajo de Parto
- Fase activa (de 4 cm a dilatación completa):
- Nulíparas: media de 7.7 horas (límite estadístico hasta 17.5 horas)
- Multíparas: media de 5.6 horas (límite estadístico hasta 13.8 horas) 5
- Segundo periodo:
- Nulíparas: media de 54 minutos (límite estadístico hasta 146 minutos)
- Multíparas: media de 18 minutos (límite estadístico hasta 64 minutos) 5
Advertencias y Precauciones
- La oxitocina debe usarse solo cuando sus beneficios potenciales superan claramente sus riesgos 2
- El trabajo de parto normal representa poco riesgo para un feto sano, pero los trabajos disfuncionales, especialmente si son estimulados excesivamente con oxitocina, tienen potencial de daño considerable 2
- El monitoreo continuo de la dilatación cervical y la estación de la cabeza fetal podría mejorar el reconocimiento oportuno de patrones anormales 6
- La evaluación clínica cefalopelvimétrica debe integrarse con la información derivada de las curvas de trabajo de parto 2