What is the recommended treatment for thrombolysis (breakdown of blood clots) in patients with acute pulmonary embolism (PE)?

Tratamiento Trombolítico en Embolia Pulmonar

La trombolisis sistémica está recomendada en pacientes con embolia pulmonar (EP) de alto riesgo que presentan hipotensión o shock cardiogénico, mientras que no se recomienda de rutina en pacientes con EP de riesgo intermedio o bajo que están hemodinámicamente estables. 1

Clasificación de riesgo y decisión terapéutica

EP de alto riesgo (masiva)

• Definición: Pacientes con hipotensión (presión sistólica <90 mmHg o caída >40 mmHg durante >15 minutos) o shock cardiogénico 1
• Tratamiento recomendado:
  • Iniciar anticoagulación con heparina no fraccionada (HNF) inmediatamente 1
  • Administrar trombolisis sistémica (Clase I, nivel de evidencia A) 1
  • Dosis de alteplasa (rtPA): 100 mg en 90 minutos o 50 mg en bolo en casos de extrema gravedad 1

EP de riesgo intermedio (submasiva)

• Definición: Pacientes normotensos con evidencia de disfunción ventricular derecha (DVR) y/o daño miocárdico 1
• Tratamiento recomendado:
  • Anticoagulación con HBPM o fondaparinux 1
  • No se recomienda trombolisis de rutina (recomendación fuerte, evidencia de baja certeza) 1
  • Considerar trombolisis de rescate si hay deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante 1

EP de bajo riesgo

• Definición: Pacientes normotensos sin DVR ni daño miocárdico
• Tratamiento recomendado:
  • Anticoagulación con HBPM o fondaparinux 1
  • No se recomienda trombolisis (Clase III, nivel B) 1

Algoritmo de manejo trombolítico

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar diagnóstico de EP
   • Evaluar estado hemodinámico (presión arterial, frecuencia cardíaca)
   • Valorar signos de disfunción ventricular derecha (ecocardiografía, biomarcadores)

2. Si hay hipotensión/shock (EP de alto riesgo):

   • Administrar bolo de HNF 80 U/kg seguido de infusión a 18 U/kg/hora 2
   • Administrar trombolítico:
     • Alteplasa: 100 mg en 90 minutos o 50 mg en bolo si extrema gravedad 1
     • Preferir infusiones cortas (2 horas) sobre infusiones prolongadas 1
     • Administrar por vena periférica en lugar de catéter en arteria pulmonar 1

3. Si hay estabilidad hemodinámica pero con DVR (EP de riesgo intermedio):

   • Iniciar anticoagulación con HBPM o fondaparinux 1
   • Monitorización estrecha durante las primeras 24-48 horas
   • Considerar trombolisis solo si hay deterioro clínico 1

4. Alternativas si la trombolisis está contraindicada o falla:

   • Embolectomía quirúrgica (recomendación fuerte si hay experiencia disponible) 1
   • Tratamiento percutáneo mediante catéter (fragmentación o aspiración del trombo) 1

Consideraciones importantes

• Contraindicaciones para trombolisis: La mayoría se consideran relativas en EP de alto riesgo con riesgo vital 1
• Riesgo de sangrado: La trombolisis aumenta significativamente el riesgo de sangrado mayor (65 eventos más por 1.000 casos) 1
• Beneficio en mortalidad: Reduce la mortalidad por todas las causas (20 eventos menos por 1.000 casos) 1
• Trombolisis dirigida por catéter: Considerar en pacientes con EP de alto riesgo y elevado riesgo de sangrado, fallo de trombolisis sistémica o shock que probablemente cause muerte antes de que la trombolisis sistémica pueda actuar 1
• Filtros de vena cava inferior: No se recomiendan de rutina en pacientes con EP que reciben anticoagulación 1

La decisión de administrar trombolisis debe basarse en una evaluación cuidadosa del balance riesgo-beneficio, considerando el riesgo de sangrado y la gravedad de la presentación clínica. La evidencia actual apoya firmemente su uso en EP de alto riesgo, pero no en pacientes hemodinámicamente estables, independientemente de la presencia de disfunción ventricular derecha.