Which patients should receive dual antiplatelet therapy (DAPT) after an ischemic stroke?

Terapia Antiplaquetaria Dual después de un ACV Isquémico

Los pacientes con ACV isquémico leve o AIT de alto riesgo deben recibir terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y clopidogrel durante 21-30 días cuando se evalúan dentro de las primeras 24-72 horas del inicio de los síntomas, seguido de monoterapia antiplaquetaria a largo plazo. 1

Criterios para seleccionar pacientes para DAPT

Indicaciones para DAPT a corto plazo:

• ACV isquémico leve (NIHSS bajo) o AIT de alto riesgo (ABCD2 ≥4) 1
• Evaluación temprana (preferiblemente dentro de 24 horas, pero hasta 72 horas después del inicio) 1, 2
• Etiología no cardioembólica 1
• Pacientes que no han recibido trombolisis o trombectomía 2
• Especialmente beneficioso en pacientes con etiología aterosclerótica 2

Duración de la terapia:

• DAPT (aspirina + clopidogrel) durante 21-30 días 1
• Seguido de monoterapia antiplaquetaria (SAPT) a largo plazo 1
• En casos de estenosis intracraneal sintomática severa, la DAPT puede extenderse hasta 90 días 1, 3

Evidencia científica

Los metaanálisis de ensayos clínicos han demostrado que la DAPT a corto plazo iniciada tempranamente reduce significativamente el riesgo de ACV recurrente en comparación con la monoterapia:

• Reducción del 32% en el riesgo de ACV recurrente (RR 0,68; IC 95%: 0,55-0,83) 1
• Reducción del 31% en el riesgo de ACV total recurrente (RR 0,69; IC 95%: 0,58-0,85) 1

Sin embargo, la DAPT se asocia con un mayor riesgo de sangrado:

• Aumento del 88% en el riesgo de sangrado mayor (RR 1,88; IC 95%: 0,93-3,83) 1

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Determinar si el paciente tiene ACV isquémico leve o AIT de alto riesgo
   • Confirmar que el tiempo desde el inicio es ≤72 horas (preferiblemente ≤24 horas)
   • Descartar etiología cardioembólica que requiera anticoagulación

2. Régimen de DAPT para pacientes elegibles:

   • Día 1: Aspirina 300 mg + Clopidogrel 300 mg (dosis de carga)
   • Días 2-21/30: Aspirina 100 mg/día + Clopidogrel 75 mg/día

3. Después de 21-30 días:

   • Discontinuar uno de los antiplaquetarios
   • Continuar monoterapia a largo plazo (aspirina o clopidogrel)

4. Casos especiales:

   • Para pacientes con estenosis intracraneal sintomática severa: considerar extender DAPT hasta 90 días 1, 3

Precauciones y consideraciones

• No usar DAPT a largo plazo: Después de 90 días, la DAPT aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio adicional en la reducción del riesgo de ACV recurrente 1
• Monitoreo de sangrado: Vigilar signos de sangrado, especialmente en pacientes con factores de riesgo para hemorragia
• Pacientes evaluados tardíamente: Para pacientes que no son tratados tempranamente después del evento, se recomienda monoterapia antiplaquetaria 1
• No recomendado: Triple terapia antiplaquetaria o anticoagulación en pacientes con ACV no cardioembólico 1

Contraindicaciones para DAPT

• ACV moderado a severo
• Pacientes con alto riesgo de sangrado
• Pacientes que han recibido trombolisis o trombectomía
• ACV cardioembólico que requiere anticoagulación

La evidencia actual demuestra claramente que la DAPT a corto plazo iniciada tempranamente ofrece un beneficio significativo en la reducción del riesgo de ACV recurrente en pacientes seleccionados, aunque debe equilibrarse con el mayor riesgo de sangrado.