What is the pharmacological treatment of choice for hepatic steatosis, specifically in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)?

Tratamiento Farmacológico para la Esteatosis Hepática

El tratamiento farmacológico de elección para la esteatosis hepática no existe como primera línea, ya que las modificaciones del estilo de vida constituyen el pilar fundamental del tratamiento, reservándose los fármacos específicos solo para pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (NASH) confirmada por biopsia o con fibrosis significativa. 1, 2

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial

• Determinar la presencia de fibrosis mediante pruebas no invasivas (FIB-4, elastografía)
• Identificar comorbilidades metabólicas (diabetes, obesidad, dislipidemia)
• Descartar causas secundarias de esteatosis (medicamentos, alcohol)

2. Primera línea: Intervenciones no farmacológicas

• Pérdida de peso:
  • Objetivo: 5-10% del peso corporal
  • 5% mejora la esteatosis
  • 7-10% mejora la inflamación y la fibrosis 1
• Dieta mediterránea:
  • Rica en vegetales, frutas, cereales integrales
  • Baja en carbohidratos simples y grasas saturadas
  • Evitar bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados 1, 2
• Actividad física:
  • 150-300 minutos semanales de ejercicio moderado
  • 75-150 minutos semanales de ejercicio intenso 1, 2

3. Tratamiento farmacológico (solo para NASH confirmada o fibrosis significativa)

Opciones farmacológicas según evidencia actual:

1. Pioglitazona:

   • Indicada en pacientes con NASH confirmada por biopsia, especialmente en diabéticos
   • Mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la inflamación hepática 1, 3
   • Precaución: aumento de peso, riesgo de insuficiencia cardíaca, fracturas óseas y cáncer de vejiga 1

2. Vitamina E (800 UI/día):

   • Indicada en pacientes no diabéticos con NASH confirmada por biopsia
   • Actúa como antioxidante 1, 3
   • Precaución: posible aumento de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular hemorrágico y cáncer de próstata con dosis altas 1

3. Tratamiento de comorbilidades metabólicas:

   • Diabetes: Metformina (reduce riesgo de carcinoma hepatocelular), agonistas GLP-1, inhibidores SGLT2 1, 4, 5
   • Dislipidemia: Estatinas (no contraindicadas en NAFLD) 1
   • Obesidad: Considerar cirugía bariátrica en pacientes con obesidad que no responden a intervenciones de estilo de vida 1, 2

Puntos clave y precauciones

• No existe un medicamento específicamente aprobado para NAFLD/NASH 1, 3
• La elección del tratamiento farmacológico debe basarse en la presencia de NASH confirmada y fibrosis significativa 1
• El tratamiento farmacológico debe considerarse como complemento, no como sustituto de las modificaciones del estilo de vida 1
• Los medicamentos hepatotóxicos deben ser identificados y suspendidos cuando sea posible 1
• El consumo de alcohol debe restringirse completamente, incluso en cantidades pequeñas 1

Seguimiento

• Monitorizar enzimas hepáticas cada 3-6 meses
• Repetir evaluación de fibrosis cada 1-2 años según riesgo inicial
• Evaluar adherencia a cambios de estilo de vida
• Vigilar efectos adversos de medicamentos cuando se utilicen

La evidencia actual sugiere que el manejo de la esteatosis hepática debe ser integral, priorizando las modificaciones del estilo de vida y reservando el tratamiento farmacológico específico para casos seleccionados con NASH confirmada o fibrosis significativa.