What to do with a multisystem trauma patient who remains hypotensive after chest tube and blood product transfusion with a negative FAST exam?

Manejo del paciente con trauma multisistémico cerrado que persiste hipotenso

En un paciente con trauma multisistémico cerrado que persiste hipotenso a pesar de la colocación de tubo pleural y transfusión de hemoderivados, con FAST negativo, se debe proceder a cirugía exploratoria inmediata para identificar y controlar la fuente de sangrado oculto.

Evaluación inicial y consideraciones

En el escenario de un paciente con trauma multisistémico cerrado que presentó inicialmente un FAST positivo para derrame pleural, se realizaron intervenciones apropiadas:

• Colocación de tubo pleural
• Transfusión de hemoderivados

Sin embargo, la persistencia de hipotensión con un FAST ahora negativo sugiere:

1. Sangrado oculto no detectado por FAST
2. Posible sangrado retroperitoneal
3. Hemorragia continua a pesar de las medidas iniciales

Algoritmo de manejo

1. Continuar reanimación agresiva

• Mantener la transfusión de hemoderivados siguiendo un protocolo de transfusión masiva
• Considerar el uso de ácido tranexámico si no se ha administrado aún
• Mantener una estrategia de hipotensión permisiva con objetivo de presión arterial media (PAM) de 50 mmHg hasta control definitivo del sangrado 1

2. Evaluación rápida de otras fuentes de sangrado

• Revisar rápidamente otras posibles fuentes de sangrado externo
• Considerar la posibilidad de fracturas pélvicas o de huesos largos como fuente de hemorragia
• Evaluar signos de taponamiento cardíaco no detectado previamente

3. Decisión crítica: ¿Cirugía inmediata o imágenes?

La decisión debe basarse en la estabilidad hemodinámica:

• Paciente persistentemente inestable (PAM < 65 mmHg a pesar de reanimación):

  • Proceder directamente a cirugía exploratoria 2
  • No retrasar la cirugía para obtener imágenes adicionales
  • La corrección de hemorragia mayor tiene precedencia sobre la transferencia o estudios de imagen 2

• Si el paciente responde parcialmente a la reanimación (estabilización temporal):

  • Considerar TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste IV 2
  • Realizar el estudio solo si no retrasa el manejo definitivo y el paciente puede tolerar el traslado 2

Justificación de la decisión

1. Limitaciones del FAST en trauma cerrado:

   • El FAST tiene una sensibilidad de solo 62% en pacientes hipotensos 3
   • El 22% de los pacientes con FAST negativo requieren laparotomía terapéutica 3

2. Prioridad del control de sangrado:

   • "La corrección de hemorragia mayor tiene precedencia sobre la transferencia" 2
   • "Un paciente que permanece hipotenso a pesar de la reanimación no debe ser transportado hasta que se identifiquen las causas" 2

3. Consideraciones sobre TC:

   • Tradicionalmente, los pacientes con trauma penetrante e inestabilidad hemodinámica son manejados quirúrgicamente sin TC 2
   • El uso de TC debe considerar el grado de inestabilidad hemodinámica y la distancia al escáner 2

Manejo farmacológico si se requiere

Si se necesita soporte vasopresor temporal mientras se prepara la cirugía:

• Norepinefrina: comenzar con 2-4 mcg/min (0.5-1 mL/min de una solución de 4 mcg/mL) 4
• Administrar en una vena central si es posible
• Titular según respuesta para mantener PAM ≥ 50 mmHg 1

Precauciones importantes

1. No retrasar el control quirúrgico definitivo por estudios de imagen en un paciente persistentemente inestable
2. No asumir que un FAST negativo descarta sangrado intraabdominal significativo
3. No administrar vasopresores sin adecuada reposición de volumen - la norepinefrina no debe administrarse a pacientes hipotensos por déficit de volumen excepto como medida de emergencia 4
4. No transportar al paciente inestable hasta identificar y estabilizar la causa de la hipotensión 2

La hipotensión persistente en un paciente con trauma multisistémico cerrado, a pesar de las medidas iniciales, debe considerarse una emergencia quirúrgica hasta demostrar lo contrario.