What are the key aspects of infections in immunocompromised hosts, including definition, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, and treatment?

INFECCIONES EN EL HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO

El manejo de las infecciones en pacientes inmunocomprometidos requiere un enfoque preventivo, diagnóstico temprano y tratamiento agresivo, ya que estas infecciones representan una causa significativa de morbilidad y mortalidad en esta población vulnerable. 1

1. Definición

Un huésped inmunocomprometido es aquel que presenta una alteración en la inmunidad fagocítica, celular o humoral que aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas u oportunistas. También se considera inmunocomprometido al paciente con alteraciones en las barreras cutáneas o mucosas que permiten a los microorganismos causar infecciones locales o sistémicas 1.

Las infecciones oportunistas son aquellas causadas por microorganismos con capacidad patogénica limitada en circunstancias normales, pero que pueden causar enfermedades graves debido al efecto predisponente de otra enfermedad o su tratamiento 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Factores de riesgo:

• Neutropenia: Especialmente cuando es profunda (<100 neutrófilos/μL) y prolongada (>7-10 días) 1
• Trasplante de células hematopoyéticas: Particularmente el alogénico 1
• Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) 1
• Terapias inmunosupresoras:
  • Corticosteroides (≥20 mg/día de prednisona) 1
  • Análogos de purina (fludarabina, clofarabina) 1
• Terapias biológicas:
  • Anticuerpos monoclonales 1
  • Terapia CAR-T 1
• Malnutrición 1
• Comorbilidades 1
• Cirugía 1
• Nutrición parenteral total 1

Pronóstico:

El pronóstico depende del tipo de inmunodeficiencia, patógeno involucrado, sitio de infección y rapidez del diagnóstico y tratamiento. La mortalidad puede ser elevada, especialmente en infecciones invasivas como la aspergilosis sinonasal, que puede alcanzar hasta 100% en pacientes con leucemia en recaída o sometidos a trasplante de médula ósea 1.

3. Epidemiología

• Las infecciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con cáncer 1
• Los pacientes inmunocomprometidos representan aproximadamente el 3% de la población de EE.UU. 2
• La incidencia de neutropenia febril es alta en pacientes con riesgo intermedio y alto de infección 1
• La epidemiología de los patógenos varía según el centro de tratamiento, con una disminución relativa de los bacilos gramnegativos como causa de infecciones iniciales en las últimas dos décadas 1

4. Fisiopatología

La fisiopatología de las infecciones en el huésped inmunocomprometido depende del tipo de defecto inmunológico:

• Defectos en la inmunidad innata:

  • Alteración de barreras físicas (piel, mucosas)
  • Disfunción de células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos)
  • Predisponen a infecciones bacterianas y fúngicas invasivas 3

• Defectos en la inmunidad celular:

  • Afectan linfocitos T y células presentadoras de antígenos
  • Predisponen a infecciones virales, fúngicas, micobacterianas y por protozoos 3

• Defectos en la inmunidad humoral:

  • Afectan la producción de anticuerpos
  • Predisponen a infecciones bacterianas encapsuladas 3

• Asplenia:

  • Disminuye la capacidad de filtrar bacterias encapsuladas
  • Aumenta riesgo de sepsis fulminante 2

5. Clasificación

Por tipo de inmunodeficiencia:

1. Inmunodeficiencias primarias: Congénitas o hereditarias 3
2. Inmunodeficiencias secundarias: Adquiridas por enfermedad o tratamiento 3
   • Neutropenia
   • Defectos en inmunidad celular
   • Defectos en inmunidad humoral
   • Asplenia
   • Defectos en barreras físicas

Por nivel de riesgo de infección 1:

1. Riesgo bajo:

   • Quimioterapia estándar para tumores sólidos
   • Neutropenia anticipada <7 días

2. Riesgo intermedio:

   • Trasplante autólogo de células hematopoyéticas
   • Linfoma, mieloma múltiple, LLC
   • Terapia con análogos de purina
   • Neutropenia anticipada 7-10 días

3. Riesgo alto:

   • Trasplante alogénico de células hematopoyéticas
   • Leucemia aguda (inducción/consolidación)
   • Terapia con alemtuzumab
   • EICH tratada con altas dosis de esteroides
   • Neutropenia anticipada >10 días

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

• Presentación atípica: Las respuestas inflamatorias están disminuidas por la inmunosupresión, lo que resulta en hallazgos clínicos y radiológicos menos evidentes 4
• Fiebre: Puede ser el único signo de infección 1
• Manifestaciones específicas según sitio de infección:
  • Piel y tejidos blandos: Lesiones cutáneas variadas, celulitis, abscesos 1
  • Respiratorias: Tos, disnea, infiltrados pulmonares 5
  • Gastrointestinales: Diarrea, dolor abdominal 1
  • Neurológicas: Cefalea, alteración del estado mental 1

Manifestaciones específicas según patógeno:

• Bacterianas: Fiebre, sepsis, infecciones localizadas
• Fúngicas: Lesiones cutáneas nodulares, infiltrados pulmonares
• Virales: Exantemas, neumonitis
• Parasitarias: Manifestaciones según el parásito específico

Complicaciones:

• Sepsis y shock séptico
• Fallo multiorgánico
• Infección diseminada
• Recurrencia de infecciones

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

• Hemograma completo: Evaluación de neutropenia, anemia, trombocitopenia 6
• Química sanguínea: Función renal y hepática 6
• Hemocultivos: Antes de iniciar antibióticos 1
• Cultivos específicos: Orina, esputo, líquido cefalorraquídeo según sospecha clínica
• Pruebas serológicas: Para detección de virus y hongos
• Galactomanano: En sospecha de aspergilosis invasiva
• Beta-D-glucano: Para detección de infecciones fúngicas invasivas

Gabinete:

• Radiografía de tórax: Evaluación inicial en sospecha de infección respiratoria 1
• Tomografía computarizada: Mayor sensibilidad para detectar infiltrados pulmonares, sinusitis, lesiones cerebrales 1
• Resonancia magnética: Útil para evaluar infecciones del SNC 1
• Procedimientos invasivos: Broncoscopía, biopsias para diagnóstico definitivo 4

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Progresión de la enfermedad de base
• Toxicidad por medicamentos
• Rechazo de injerto o EICH en trasplantados
• Fiebre de origen no infeccioso

Metodología de abordaje:

1. Evaluación inicial:

   • Identificar factores de riesgo específicos
   • Determinar tipo y grado de inmunosupresión
   • Buscar focos de infección

2. Estudios microbiológicos:

   • Cultivos de sangre y otros sitios relevantes
   • Técnicas moleculares (PCR)
   • Pruebas serológicas

3. Estudios de imagen:

   • Radiografía de tórax
   • TC según sospecha clínica

4. Procedimientos diagnósticos invasivos:

   • Biopsias de lesiones sospechosas
   • Broncoscopía con lavado broncoalveolar
   • Punción lumbar si hay sospecha de infección del SNC

9. Medidas de prevención

Profilaxis antimicrobiana 1:

• Riesgo bajo:

  • Bacteriana: Ninguna
  • Fúngica: Ninguna
  • Viral: Ninguna (excepto si hay episodio previo de HSV)

• Riesgo intermedio:

  • Bacteriana: Considerar profilaxis con fluoroquinolonas
  • Fúngica: Considerar profilaxis durante neutropenia y para mucositis anticipada; considerar profilaxis para PCP
  • Viral: Durante neutropenia y más tiempo según el riesgo

• Riesgo alto:

  • Bacteriana: Considerar profilaxis con fluoroquinolonas
  • Fúngica: Considerar profilaxis durante neutropenia; considerar profilaxis para PCP
  • Viral: Durante neutropenia y más tiempo según el riesgo

Profilaxis específica:

• PCP: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 7
• Infecciones fúngicas: Fluconazol, posaconazol o voriconazol según riesgo
• Infecciones virales: Aciclovir o valaciclovir

Otras medidas:

• Higiene de manos
• Aislamiento protector cuando sea necesario
• Evitar alimentos crudos
• Vacunación según recomendaciones específicas

10. Tratamiento integral

Principios generales:

• Inicio precoz de antibióticos empíricos en neutropenia febril
• Terapia dirigida según resultados microbiológicos
• Considerar reducción de inmunosupresión cuando sea posible

Tratamiento empírico inicial en neutropenia febril:

• Monoterapia: Cefepime, meropenem, imipenem-cilastatina o piperacilina-tazobactam
• Combinación: Considerar adición de vancomicina, linezolid, daptomicina o quinupristina/dalfopristina para cobertura de gram-positivos resistentes 1

Tratamiento específico:

Infecciones bacterianas:

• Gram-positivos: Vancomicina (15-20 mg/kg/12h IV), linezolid (600 mg/12h IV/VO), daptomicina (6-8 mg/kg/día IV)
• Gram-negativos: Carbapenémicos, cefalosporinas antipseudomónicas, fluoroquinolonas

Infecciones fúngicas:

• Candidiasis: Equinocandinas (caspofungina 70 mg IV dosis de carga, luego 50 mg/día), fluconazol (400-800 mg/día)
• Aspergilosis: Voriconazol (6 mg/kg/12h IV día 1, luego 4 mg/kg/12h), anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día)

Infecciones por Pneumocystis jirovecii:

• Primera línea: TMP-SMX (15-20 mg/kg/día del componente TMP, dividido en 3-4 dosis) 7
• Alternativa: Pentamidina IV (4 mg/kg/día) 6

Infecciones virales:

• Herpes simplex/Varicela-zoster: Aciclovir (5-10 mg/kg/8h IV)
• CMV: Ganciclovir (5 mg/kg/12h IV), valganciclovir (900 mg/12h VO)

Duración del tratamiento:

• Variable según el tipo de infección y respuesta clínica
• Generalmente más prolongada que en huéspedes inmunocompetentes

11. Medidas de rehabilitación

• Recuperación nutricional
• Fisioterapia en casos de debilidad prolongada
• Rehabilitación respiratoria en infecciones pulmonares graves
• Apoyo psicológico
• Monitorización a largo plazo de secuelas de infecciones
• Evaluación periódica de la función inmunológica
• Ajuste gradual de la inmunosupresión cuando sea posible

La atención integral del paciente inmunocomprometido con infección requiere un enfoque multidisciplinario, con participación de especialistas en enfermedades infecciosas, hematología, oncología y cuidados intensivos según el caso.