SEPSIS Y RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA
1. Definición
La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección 1. Esta definición moderna (Sepsis-3) reemplaza conceptos anteriores que estratificaban la progresión desde SIRS hasta shock séptico 1.
El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) es una respuesta inflamatoria generalizada que puede ser desencadenada por diversas condiciones, incluyendo infecciones, traumatismos, quemaduras, pancreatitis u otras lesiones 1, 2.
Los criterios diagnósticos de SIRS incluyen la presencia de al menos dos de los siguientes:
- Temperatura >38.3°C o <36°C
- Frecuencia cardíaca >90 latidos/minuto
- Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto o PaCO2 <32 mmHg
- Recuento de leucocitos >12,000/μL o <4,000/μL, o >10% de formas inmaduras 1
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
La sepsis sigue una progresión que puede evolucionar rápidamente:
- Infección localizada
- SIRS (respuesta inflamatoria sistémica)
- Sepsis (SIRS + infección confirmada)
- Sepsis grave (sepsis + disfunción orgánica)
- Shock séptico (sepsis + hipotensión refractaria a fluidos + hiperlactatemia)
- Síndrome de disfunción multiorgánica (MODS)
Pronóstico:
- Mortalidad global: 9.2% según estudios multicéntricos 1
- Mortalidad en shock séptico: 30-80%, dependiendo del entorno clínico 1
- La mortalidad aumenta con cada órgano que falla
Factores de riesgo:
- Edad avanzada y edad neonatal
- Inmunosupresión (VIH, trasplantes, quimioterapia)
- Comorbilidades (diabetes, cáncer, enfermedad renal crónica)
- Procedimientos invasivos
- Malnutrición proteico-calórica
- Hospitalizaciones prolongadas
- Uso previo de antibióticos
- Infección por microorganismos multirresistentes
3. Epidemiología
- Incidencia mundial: 48.9 millones de casos anuales 1
- Mortalidad mundial: 11 millones de muertes anuales (20% de todas las muertes globales) 1
- Estados Unidos: >1.7 millones de adultos afectados anualmente 1
- Mortalidad hospitalaria: >30% 1
- Impacto económico: 5.2% del costo hospitalario total en EE.UU. (>20 mil millones de dólares) 1
- Tendencia: Incidencia creciente debido al envejecimiento poblacional 1
- Segunda causa principal de sepsis: infecciones intraabdominales 1
4. Fisiopatología
La sepsis implica una compleja interacción entre el patógeno y la respuesta del huésped:
Fase inicial: Reconocimiento de patógenos o moléculas asociadas a patógenos (PAMPs) por receptores de reconocimiento de patrones del huésped 1
Respuesta inflamatoria: Liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas, quimiocinas) que provocan:
- Activación endotelial
- Aumento de la permeabilidad vascular
- Vasodilatación periférica
- Activación de la coagulación
- Reclutamiento de células inflamatorias 1
Disfunción microcirculatoria:
- Edema intersticial
- Microembolización capilar
- Microtrombos
- Pérdida de regulación del flujo sanguíneo microvascular 1
Disfunción cardiovascular:
- Disminución de la resistencia vascular periférica
- Depresión miocárdica por factores depresores (toxinas, citoquinas)
- Alteración de la compliance ventricular
- Disminución del retorno venoso 1
Alteración de la oxigenación tisular:
- Restricción del transporte global de oxígeno
- Insuficiencia respiratoria
- Disminución del gasto cardíaco
- Anemia
- Suministro inadecuado de oxígeno regional debido a desajuste de perfusión 1
Disfunción orgánica: Resultado de efectos citotóxicos directos de mediadores inflamatorios y toxinas microbianas, así como desregulación de la microcirculación 1
5. Clasificación
Según la definición Sepsis-3 (2016) 1:
Sepsis: Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección
- Operativamente: aumento de la puntuación SOFA ≥2 puntos
Shock séptico: Subconjunto de sepsis con anomalías circulatorias y metabólicas lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad
- Operativamente: necesidad de vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato >2 mmol/L a pesar de reanimación adecuada con fluidos
Según el foco de infección:
- Sepsis de origen pulmonar
- Sepsis de origen abdominal
- Sepsis de origen urinario
- Sepsis asociada a catéter
- Sepsis de origen cutáneo
- Sepsis de origen neurológico
- Sepsis de origen indeterminado
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Generales: Fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental
- Cardiovasculares: Hipotensión, aumento del gasto cardíaco (fase inicial), disminución del gasto cardíaco (fase tardía)
- Respiratorias: Taquipnea, hipoxemia, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
- Renales: Oliguria, aumento de creatinina, insuficiencia renal aguda
- Hepáticas: Ictericia, elevación de transaminasas, coagulopatía
- Neurológicas: Alteración del estado mental, confusión, delirio, coma
- Gastrointestinales: Íleo, diarrea, hemorragia digestiva
- Cutáneas: Exantema, petequias, equimosis, necrosis
Complicaciones:
- Síndrome de disfunción multiorgánica (MODS)
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Insuficiencia respiratoria aguda/SDRA
- Insuficiencia renal aguda
- Insuficiencia hepática
- Encefalopatía séptica
- Miocardiopatía séptica
- Isquemia mesentérica
- Rabdomiólisis
Secuelas:
- Deterioro cognitivo persistente
- Polineuropatía del paciente crítico
- Atrofia muscular y debilidad
- Insuficiencia renal crónica
- Deterioro funcional y dependencia
- Trastornos psicológicos (depresión, ansiedad, TEPT)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
Hemograma: Leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia, anemia
Coagulación: Prolongación de TP/TPT, elevación de dímero D, disminución de fibrinógeno
Bioquímica:
- Elevación de lactato (>2 mmol/L sugiere hipoperfusión tisular)
- Elevación de creatinina y BUN
- Alteración de pruebas hepáticas
- Hiperglucemia o hipoglucemia
- Alteraciones electrolíticas
Marcadores inflamatorios:
- Proteína C reactiva elevada
- Procalcitonina elevada (>2 ng/mL sugiere infección bacteriana grave)
Gasometría arterial: Acidosis metabólica, hipoxemia, hipercapnia
Estudios microbiológicos:
- Hemocultivos (al menos 2 sets antes de antibióticos)
- Cultivos de orina, esputo, líquido cefalorraquídeo según sospecha clínica
- Cultivos de heridas o secreciones
- PCR para patógenos específicos
Estudios de imagen:
- Radiografía de tórax: Para identificar neumonía, derrame pleural
- TC con contraste: Alta precisión diagnóstica (VPP 81.82%) para identificar focos sépticos 1
- Tórax: Para neumonía, empiema, abscesos
- Abdomen/pelvis: Para abscesos intraabdominales, colecciones, perforaciones
- Ecografía: Para colecciones abdominales, derrame pleural, endocarditis
- Resonancia magnética: Para infecciones del SNC, osteomielitis
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
Condiciones no infecciosas que pueden simular sepsis (mímicos de sepsis) 3:
Lesión tisular:
- Cirugía/trauma
- Hematoma/trombosis venosa
- Infarto miocárdico/pulmonar
- Rechazo de trasplante
- Pancreatitis
Relacionados con terapia:
- Reacciones a productos sanguíneos
- Citocinas (especialmente GM-CSF)
- Hipertermia maligna por anestésicos
- Síndrome neuroléptico maligno
- Opioides/benzodiacepinas
Neurológicos:
- Hemorragia subaracnoidea
Otros:
- Anafilaxia
- Vasculitis
- Lesión medular
- Alteraciones metabólicas graves
- Intoxicaciones/abstinencia
- Eritrodermia
Metodología de abordaje diagnóstico:
Evaluación inicial:
- Identificar criterios de SIRS/sepsis
- Evaluación hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión)
- Evaluación respiratoria (frecuencia respiratoria, oxigenación)
- Evaluación neurológica (estado mental)
Búsqueda sistemática del foco infeccioso:
Estudios diagnósticos:
- Hemocultivos (antes de antibióticos)
- Cultivos específicos según sospecha clínica
- Biomarcadores (PCR, procalcitonina)
- Estudios de imagen dirigidos según sospecha clínica
Evaluación de la disfunción orgánica:
- Cálculo de puntuación SOFA
- Monitorización de función renal, hepática, respiratoria, cardiovascular, neurológica y hematológica
9. Medidas de prevención
Prevención de infecciones nosocomiales:
- Higiene de manos
- Precauciones estándar y específicas
- Bundles de prevención para infecciones asociadas a dispositivos
Manejo adecuado de dispositivos invasivos:
- Retirada precoz de catéteres vasculares innecesarios
- Técnica aséptica en inserción y manipulación
- Cuidados específicos de sondas urinarias y tubos endotraqueales
Prevención en pacientes quirúrgicos:
- Profilaxis antibiótica adecuada
- Técnica quirúrgica meticulosa
- Control de glucemia perioperatoria
Inmunizaciones:
- Vacunación contra neumococo, influenza y otros patógenos en poblaciones de riesgo
Optimización de comorbilidades:
- Control de diabetes
- Manejo adecuado de inmunosupresión
Uso racional de antibióticos:
- Programas de administración de antimicrobianos
- Evitar uso innecesario de antibióticos de amplio espectro
10. Tratamiento integral
Principios generales:
Los factores clave en el tratamiento efectivo de la sepsis son 1:
- Diagnóstico rápido
- Reanimación adecuada
- Inicio temprano de antibioticoterapia apropiada
- Control del foco infeccioso temprano y efectivo
- Reevaluación de la respuesta clínica y ajuste de la estrategia terapéutica
Reanimación inicial:
Objetivos:
- Mantener PAM ≥65 mmHg
- Normalizar lactato
- Adecuada perfusión tisular
Fluidoterapia:
- Cristaloides balanceados como primera línea
- 30 ml/kg en las primeras 3 horas para hipotensión o lactato ≥4 mmol/L
- Evaluación dinámica de respuesta a fluidos
Vasopresores (si persiste hipotensión tras reanimación con fluidos):
- Norepinefrina como primera línea (dosis inicial 0.05-0.1 μg/kg/min, titular según respuesta)
- Vasopresina (0.03 U/min) como adyuvante
- Epinefrina o dobutamina en casos seleccionados
Antibioticoterapia:
- Inicio precoz (<1 hora tras reconocimiento de sepsis)
- Empírica de amplio espectro según foco sospechado
- Desescalada según resultados microbiológicos
- Duración guiada por respuesta clínica y tipo de infección (generalmente 7-10 días)
Control del foco infeccioso:
- Drenaje de abscesos
- Desbridamiento de tejidos necróticos
- Retirada de dispositivos infectados
- Resolución de obstrucciones
Soporte orgánico:
Respiratorio:
- Oxigenoterapia para mantener SpO2 >90%
- Ventilación mecánica protectora si SDRA
Renal:
- Terapia de reemplazo renal si indicada
Metabólico:
- Control glucémico (<180 mg/dL)
- Soporte nutricional precoz
Terapias adyuvantes:
- Corticosteroides en shock séptico refractario (hidrocortisona 200 mg/día)
- Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Profilaxis de úlceras por estrés
- Control de la temperatura si hipertermia significativa
11. Medidas de rehabilitación
Rehabilitación física:
- Movilización precoz
- Fisioterapia respiratoria
- Terapia ocupacional
- Fortalecimiento muscular progresivo
Rehabilitación cognitiva:
- Evaluación neuropsicológica
- Terapia cognitiva para déficits residuales
- Manejo de delirium
Rehabilitación nutricional:
- Evaluación y soporte nutricional
- Suplementación según deficiencias
Rehabilitación psicológica:
- Evaluación de trastornos de ansiedad, depresión, TEPT
- Apoyo psicológico
- Terapia cognitivo-conductual
Seguimiento multidisciplinario:
- Control de secuelas orgánicas específicas
- Evaluación de calidad de vida
- Reincorporación progresiva a actividades cotidianas
Educación al paciente y familiares:
- Información sobre la enfermedad y posibles secuelas
- Signos de alarma para reconsulta
- Importancia de adherencia a tratamientos