Ficha de Estudio: Sífilis
1. Definición
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum, que se transmite principalmente por contacto sexual y puede progresar a través de múltiples etapas con manifestaciones clínicas variadas si no se trata, afectando múltiples sistemas orgánicos y potencialmente conduciendo a morbilidad y mortalidad significativas 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- La enfermedad progresa a través de varias etapas bien definidas si no se trata:
- Sífilis primaria: Aparición de chancro en el sitio de infección (3-4 semanas post-exposición)
- Sífilis secundaria: Manifestaciones sistémicas (4-10 semanas después de la infección primaria)
- Sífilis latente: Período asintomático (puede durar años)
- Sífilis terciaria: Manifestaciones tardías que pueden aparecer años o décadas después 1, 2
Pronóstico:
- Sin tratamiento: 25% desarrollan sífilis terciaria con daño orgánico significativo
- 75% logran eliminación/inactivación espontánea de las espiroquetas 3
- Con tratamiento adecuado: excelente pronóstico con curación completa excepto por daño tisular irreversible previo al tratamiento 3
Factores de riesgo:
- Relaciones sexuales sin protección
- Múltiples parejas sexuales
- Coinfección con VIH
- Trabajo sexual
- Disminución del uso de protección de barrera 4
3. Epidemiología
- Ocurre mundialmente con incidencia variable según ubicación geográfica 2
- Brotes significativos recientes en EE.UU., Canadá, Rusia, China y algunas áreas de Europa Central y Oriental 4
- Cambios epidemiológicos reflejan la industria sexual, promiscuidad sexual, disminución del uso de protección de barrera y falta de conocimiento pertinente 4
4. Fisiopatología
- T. pallidum tiene un genoma inusualmente pequeño y carece de genes que codifican muchas funciones metabólicas y factores de virulencia clásicos 5
- Extremadamente sensible a condiciones ambientales y no ha sido cultivado continuamente in vitro 5
- Altamente infeccioso y sobrevive décadas en el huésped no tratado 5
- Las lesiones tempranas resultan de la respuesta inmune del huésped a las treponemas 5
- La eliminación bacteriana y resolución de lesiones tempranas resulta de una respuesta de hipersensibilidad retardada, aunque algunos organismos escapan causando infección persistente 5
- La escasez de proteínas integrales de membrana externa hace que los organismos sean prácticamente invisibles al sistema inmunológico 5
- La variación antigénica de TprK, una proteína potencialmente expuesta en superficie, probablemente contribuye a la evasión inmune 5
5. Clasificación
- Sífilis primaria: Caracterizada por chancro en el sitio de infección
- Sífilis secundaria: Manifestaciones cutáneas y sistémicas diseminadas
- Sífilis latente: Sin manifestaciones clínicas, detectable solo por pruebas serológicas
- Latente temprana: Infección adquirida en los 12 meses previos
- Latente tardía: Infección adquirida hace más de 12 meses
- Latente de duración desconocida: Cuando no se puede establecer el tiempo de infección
- Sífilis terciaria: Manifestaciones tardías (gomas, cardiovascular, neurológica)
- Neurosífilis: Puede ocurrir en cualquier etapa de la infección
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Sífilis primaria:
- Chancro único o múltiple, indoloro e indurado en el sitio de infección
- Linfadenopatía regional indolente 3
Sífilis secundaria:
- Exantema maculopapular generalizado (a menudo incluye palmas y plantas)
- Linfadenopatía generalizada
- Condilomas planos (condylomata lata)
- Lesiones mucocutáneas
- Síntomas sistémicos: fiebre, malestar general
- Angina específica con parches mucosos en cavidad oral 1, 3
Sífilis latente:
- Sin manifestaciones clínicas
- Infección detectable solo por pruebas serológicas 1
Sífilis terciaria:
- Gomatosa: Lesiones granulomatosas en piel y órganos internos
- Cardiovascular: Aortitis, aneurisma aórtico, insuficiencia valvular
- Neurológica: Tabes dorsal, parálisis progresiva, meningitis 1, 3
Neurosífilis:
- Puede ocurrir en cualquier etapa
- Manifestaciones: meningitis, accidente cerebrovascular, disfunción de nervios craneales, tabes dorsal 1
Complicaciones y secuelas:
- Daño irreversible en sistema nervioso central
- Complicaciones cardiovasculares
- Destrucción tisular en múltiples órganos
- Muerte en casos avanzados no tratados 3
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Métodos de detección directa:
- Microscopía de campo oscuro de exudado de lesiones
- Pruebas de anticuerpos fluorescentes directos (DFA-TP) 6, 1
Pruebas serológicas:
- No treponémicas: VDRL, RPR (correlacionan con actividad de la enfermedad)
- Treponémicas: FTA-ABS, MHA-TP, TP-PA (confirman la infección) 6, 1
Indicaciones precisas:
- Sospecha de sífilis primaria: Microscopía de campo oscuro o DFA-TP del exudado de chancro
- Sospecha de sífilis secundaria o latente: Pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas
- Sospecha de neurosífilis: Examen de LCR (VDRL reactivo en LCR) 6, 1
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Chancro sifilítico: Herpes genital, chancroide, linfogranuloma venéreo, traumatismo
- Lesiones cutáneas secundarias: Pitiriasis rosada, reacciones medicamentosas, psoriasis
- Manifestaciones neurológicas: Meningitis viral, accidente cerebrovascular de otras etiologías, tumores cerebrales
Abordaje diagnóstico:
- Historia clínica y examen físico con énfasis en exposiciones sexuales y manifestaciones cutáneas
- Detección directa en lesiones tempranas:
- Microscopía de campo oscuro
- DFA-TP
- Pruebas serológicas:
- Prueba no treponémica (VDRL o RPR) como screening
- Confirmación con prueba treponémica (FTA-ABS, MHA-TP)
- Para neurosífilis: Punción lumbar y análisis de LCR (VDRL, proteínas, recuento celular) 6, 1
9. Medidas de prevención
- Uso consistente y correcto de preservativos
- Reducción del número de parejas sexuales
- Tamizaje regular en poblaciones de alto riesgo
- Tratamiento de personas infectadas y sus contactos
- Atención prenatal temprana con tamizaje universal durante el embarazo 1
10. Tratamiento integral
Tratamiento de elección:
Sífilis primaria, secundaria y latente temprana:
Sífilis latente tardía o de duración desconocida y sífilis terciaria:
Neurosífilis:
Tratamientos alternativos (para no embarazadas sin neurosífilis):
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 14 días (primaria, secundaria, latente temprana) o 28 días (latente tardía)
- Tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día durante 14 días (primaria, secundaria, latente temprana) o 28 días (latente tardía)
- Ceftriaxona o azitromicina (con limitaciones) 7
Mecanismo de acción de la penicilina: Interfiere con la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a las proteínas de unión a penicilina (PBP), lo que lleva a la lisis celular. T. pallidum sigue siendo extremadamente sensible a la penicilina 5.
Consideraciones especiales:
- Embarazo: Penicilina es el único tratamiento efectivo. En caso de alergia, se requiere desensibilización 1
- VIH: Mismos regímenes que para VIH-negativos, pero seguimiento más cuidadoso 1
11. Medidas de rehabilitación
Seguimiento serológico: Obtener títulos cuantitativos de pruebas no treponémicas para monitorizar respuesta al tratamiento
- Se espera disminución de cuatro veces en el título dentro de 6 meses para sífilis primaria/secundaria
- 12-24 meses para sífilis latente/tardía 1
Evaluación neurológica en pacientes con manifestaciones neurológicas persistentes
Evaluación cardiovascular en pacientes con sífilis cardiovascular
Apoyo psicológico para pacientes con secuelas permanentes o diagnóstico de infección de transmisión sexual
Educación sobre prevención de reinfección y adherencia al seguimiento médico
El tratamiento con penicilina G benzatínica es la piedra angular del manejo de la sífilis, con regímenes específicos según la etapa de la enfermedad. La detección temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir la progresión a etapas avanzadas con secuelas irreversibles 1.