FICHA DE ESTUDIO: BRUCELOSIS
1. Definición
La brucelosis es una zoonosis causada por bacterias del género Brucella, caracterizada por un cuadro febril agudo o insidioso con manifestaciones sistémicas que pueden afectar múltiples órganos y tejidos. Se transmite principalmente por consumo de productos lácteos no pasteurizados o contacto directo con animales infectados 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Período de incubación: 2-4 semanas (puede extenderse hasta 6 meses)
- Fase aguda: Fiebre, sudoración nocturna, fatiga, anorexia, pérdida de peso
- Fase subaguda/crónica: Síntomas persistentes por más de 12 semanas con riesgo de complicaciones osteoarticulares, neurológicas y cardiovasculares
Pronóstico:
- Favorable con tratamiento adecuado y oportuno
- Tasa de recaída: 5-15% (mayor con tratamientos cortos o inadecuados)
- Mortalidad: <2% con tratamiento (principalmente por endocarditis o neurobrucelosis)
Factores de riesgo:
- Ocupacionales: Veterinarios, ganaderos, trabajadores de mataderos
- Consumo de productos lácteos no pasteurizados
- Contacto directo con tejidos animales infectados (placenta, fetos)
- Exposición en laboratorio (inhalación de aerosoles)
- Viajes a zonas endémicas 2, 3
3. Epidemiología
Mundial:
- Enfermedad zoonótica de distribución mundial con 500,000 nuevos casos reportados anualmente
- Áreas endémicas: Mediterráneo, Medio Oriente, América Latina, Asia occidental, partes de África
- Subregistro significativo por diagnóstico inadecuado
Local:
- Prevalencia variable según región y medidas de control veterinario
- Mayor incidencia en zonas rurales con ganadería extensiva
- Brucella melitensis es la especie más frecuente en muchas regiones 4, 3
4. Fisiopatología
- Ingreso: Vía oral, conjuntival, respiratoria o por heridas cutáneas
- Diseminación: Fagocitosis por macrófagos y células dendríticas → transporte a ganglios linfáticos regionales
- Supervivencia intracelular: Inhibición de la fusión fagosoma-lisosoma y modificación del tráfico vesicular
- Bacteriemia: Diseminación hematógena a órganos del sistema reticuloendotelial (hígado, bazo, médula ósea)
- Granulomas: Formación de granulomas con células epitelioides y células gigantes multinucleadas
- Respuesta inmune: Predominantemente celular (Th1) con producción de IFN-γ, TNF-α e IL-12 5
5. Clasificación
Por especie de Brucella:
- B. melitensis: Más virulenta, asociada a cabras y ovejas
- B. abortus: Asociada a ganado bovino
- B. suis: Asociada a cerdos
- B. canis: Asociada a perros
- B. ceti y B. pinnipedialis: Asociadas a mamíferos marinos 2
Por presentación clínica:
- Aguda: <8 semanas de evolución
- Subaguda: 8-12 semanas
- Crónica: >12 semanas
- Localizada: Afectación predominante de un órgano o sistema
- Recidivante: Reaparición de síntomas después del tratamiento 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Generales: Fiebre ondulante, sudoración nocturna, fatiga, cefalea, mialgias, artralgias
- Osteoarticulares: Sacroileítis, espondilitis, artritis periférica
- Genitourinarias: Orquiepididimitis, prostatitis, nefritis
- Neurológicas: Meningitis, encefalitis, mielitis, neuropatías periféricas
- Cardiovasculares: Endocarditis (principalmente válvula aórtica)
- Digestivas: Hepatomegalia, esplenomegalia, hepatitis granulomatosa
- Cutáneas: Exantemas, eritema nodoso
Complicaciones:
- Osteoarticulares: Espondilodiscitis, artritis séptica, osteomielitis
- Neurológicas: Meningoencefalitis, abscesos cerebrales
- Cardiovasculares: Endocarditis (5-7%, alta mortalidad)
- Genitourinarias: Orquiepididimitis, abscesos testiculares
- Respiratorias: Neumonía, pleuritis, empiema
Secuelas:
- Dolor crónico osteoarticular
- Déficits neurológicos permanentes
- Insuficiencia valvular cardíaca
- Infertilidad (rara) 2, 6
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
- Hemograma: Leucopenia, anemia, trombocitopenia
- Bioquímica: Elevación leve-moderada de transaminasas, fosfatasa alcalina
- VSG y PCR: Elevadas
- Cultivos: Sangre, médula ósea, líquido cefalorraquídeo, líquido articular
- Sensibilidad variable (15-70%)
- Requiere medios especiales y tiempo prolongado (hasta 4 semanas)
- Serología:
- Aglutinación en tubo (SAT): Título ≥1:160 sugestivo
- Rosa de Bengala: Prueba de cribado
- ELISA IgM e IgG: Mayor sensibilidad y especificidad
- Coombs anti-Brucella: Útil en enfermedad crónica
- PCR: Alta sensibilidad y especificidad, útil en fase aguda
Indicaciones precisas:
- Cultivos: Ante sospecha clínica con epidemiología compatible
- Serología: Pacientes con síndrome febril prolongado y exposición de riesgo
- PCR: Casos con alta sospecha y serología negativa o dudosa
Estudios de imagen:
- Radiografía: Sacroileítis, espondilodiscitis (erosión del platillo vertebral anterior superior "signo de Pedro Pons")
- Gammagrafía ósea: Detección precoz de focos osteoarticulares
- TC/RM: Evaluación de complicaciones focales (abscesos, espondilodiscitis)
- Ecocardiografía: Ante sospecha de endocarditis 2
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Fiebre tifoidea
- Tuberculosis
- Endocarditis infecciosa subaguda
- Linfoma
- Fiebre Q
- Malaria
- Leishmaniasis visceral
- Artritis reumatoide
- Espondilitis anquilosante
Metodología de abordaje:
- Sospecha clínica: Fiebre + síntomas constitucionales + epidemiología compatible
- Confirmación diagnóstica:
- Aislamiento de Brucella sp. en cultivo, o
- Aumento ≥4 veces en título de aglutinación entre sueros agudo y convaleciente, o
- Demostración por inmunofluorescencia de Brucella sp. en muestra clínica
- Caso probable: Cuadro clínico compatible + vínculo epidemiológico con caso confirmado o serología sugestiva (título ≥1:160) 2
9. Medidas de prevención
- Pasteurización de productos lácteos
- Vacunación del ganado (B. abortus RB51, B. melitensis Rev-1)
- Equipos de protección personal para trabajadores de riesgo
- Medidas de bioseguridad en laboratorios (nivel 3)
- Educación sanitaria sobre riesgos de consumo de productos no pasteurizados
- Control de importación de animales desde zonas endémicas
- Notificación obligatoria de casos 2, 1
10. Tratamiento integral
Regímenes de primera línea:
El tratamiento óptimo consiste en doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas durante 6 semanas combinada con estreptomicina 15 mg/kg/día intramuscular durante 2-3 semanas (régimen DOX-STR), siendo este el esquema con menor tasa de fracaso y recaída. 1
Alternativas:
- Doxiciclina (100 mg/12h VO × 6 semanas) + rifampicina (600-900 mg/día VO × 6 semanas)
- Doxiciclina (100 mg/12h VO × 6 semanas) + gentamicina (5 mg/kg/día IV × 7 días)
Tratamiento según localización:
- Neurobrucelosis: Triple terapia con doxiciclina + rifampicina + trimetoprim-sulfametoxazol durante 3-6 meses
- Endocarditis: Doxiciclina + rifampicina + gentamicina, considerar cirugía valvular
- Espondilitis: Doxiciclina + estreptomicina/gentamicina, duración prolongada (3-6 meses)
- Orquiepididimitis: Doxiciclina + estreptomicina/rifampicina, rara vez requiere orquiectomía
Farmacología de medicamentos:
- Doxiciclina: Bacteriostático, inhibe síntesis proteica (30S), buena penetración tisular
- Estreptomicina: Bactericida, inhibe síntesis proteica (30S), no atraviesa barrera hematoencefálica
- Rifampicina: Bactericida, inhibe ARN polimerasa, buena penetración intracelular
- Gentamicina: Bactericida, inhibe síntesis proteica (30S), monitorizar función renal
- Trimetoprim-sulfametoxazol: Inhibe síntesis de ácido fólico, buena penetración en SNC 1, 7
Duración:
- Brucelosis no complicada: 6 semanas
- Brucelosis localizada: 3-6 meses según evolución
- Seguimiento serológico y clínico durante 2 años
11. Medidas de rehabilitación
- Fisioterapia en secuelas osteoarticulares
- Rehabilitación neurológica en casos de neurobrucelosis
- Apoyo psicológico en casos de fatiga crónica
- Evaluación periódica de función hepática y renal post-tratamiento
- Seguimiento cardiológico en casos de endocarditis
- Reincorporación laboral gradual, valorando cambio de actividad en trabajadores de riesgo 6