What is infectious endocarditis, its natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment?

FICHA DE ESTUDIO: ENDOCARDITIS INFECCIOSA

1. Definición

La endocarditis infecciosa (EI) es una infección del endocardio que afecta principalmente las válvulas cardíacas o material protésico intracardíaco, caracterizada por la formación de vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina, microorganismos e infiltrado inflamatorio. 1, 2

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• Comienza con daño endotelial y formación de vegetaciones trombóticas estériles
• Bacteriemia transitoria con adhesión de microorganismos (teoría lesión-trombo-infección)
• Progresión a destrucción valvular local y complicaciones sistémicas

Pronóstico

• Mortalidad global: 24% 3
• Factores de mal pronóstico:
  • EI nosocomial (OR 23.7) 3
  • Insuficiencia cardíaca al diagnóstico (OR 25.9) 3
  • Bacteriemia persistente (100% mortalidad) 3
  • EI multivalvular (29% mayor riesgo de mortalidad a corto plazo) 4

Factores de riesgo

• Alto riesgo: 1
  • Válvulas protésicas
  • EI previa
  • Cardiopatías congénitas cianóticas complejas
  • Conductos sistémicos o pulmonares quirúrgicamente construidos
• Riesgo moderado: 1
  • Valvulopatías adquiridas
  • Prolapso mitral con regurgitación
  • Cardiopatías congénitas no cianóticas
  • Miocardiopatía hipertrófica
  • Válvula aórtica bicúspide

3. Epidemiología

• Incidencia global estable, pero con cambios en el perfil epidemiológico 1
• Causa 1.58 millones de años de vida ajustados por discapacidad a nivel mundial 1
• Aumento de casos por Staphylococcus aureus, ahora el patógeno más común en países industrializados 1
• Cambios demográficos:
  • Aumento en la edad media de los pacientes
  • Mayor proporción de válvulas protésicas y dispositivos cardíacos
  • Disminución de casos asociados a cardiopatía reumática
  • Aproximadamente 50% de pacientes requieren cirugía 1
• EI asociada a atención sanitaria: hasta 30% de todos los casos 1
• En cardiopatías congénitas:
  • Representa el 5.5% de todos los episodios de EI
  • 62% son de adquisición comunitaria 3

4. Fisiopatología

1. Lesión endotelial inicial:

   • Daño al endotelio valvular por turbulencia, lesiones previas o dispositivos
   • Exposición de matriz extracelular y proteínas de adhesión

2. Formación de vegetación trombótica no bacteriana:

   • Depósito de plaquetas y fibrina en sitio de lesión
   • Formación de trombo estéril

3. Colonización microbiana:

   • Bacteriemia transitoria
   • Adhesión de microorganismos al trombo
   • Multiplicación bacteriana y formación de biofilm

4. Progresión de la infección:

   • Destrucción valvular local
   • Extensión perivalvular (abscesos, fístulas)
   • Embolización de fragmentos de vegetación
   • Respuesta inmune sistémica 2

5. Clasificación

Según localización:

• EI de válvula nativa (EVN)
• EI de válvula protésica (EVP):
  • Precoz (<1 año tras cirugía)
  • Tardía (>1 año tras cirugía)
• EI asociada a dispositivos cardíacos
• EI derecha (principalmente válvula tricúspide)
• EI izquierda (válvulas mitral y aórtica)
• EI multivalvular (afecta dos o más válvulas) 4

Según modo de adquisición:

• EI adquirida en la comunidad
• EI asociada a cuidados sanitarios:
  • Nosocomial
  • No nosocomial
• EI en usuarios de drogas intravenosas 1

Según evolución clínica:

• Aguda: evolución rápida y fulminante
• Subaguda: evolución más lenta y síntomas inespecíficos 1

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

• Fiebre: presente en hasta 90% de los casos 1
• Soplo cardíaco: nuevo soplo regurgitante o cambio en soplo preexistente
• Fenómenos inmunológicos:
  • Manchas de Roth (retina)
  • Hemorragias en astilla (subungueales)
  • Lesiones de Janeway (palmas y plantas)
  • Nódulos de Osler (pulpejos de dedos)
• Manifestaciones embólicas:
  • Eventos neurológicos (ACV, aneurismas micóticos)
  • Embolias pulmonares (EI derecha)
  • Infartos esplénicos, renales o mesentéricos 1

Complicaciones:

• Cardíacas:
  • Insuficiencia cardíaca (más frecuente y grave)
  • Abscesos perivalvulares
  • Fístulas intracardíacas
  • Trastornos de conducción
  • Pericarditis
• Neurológicas:
  • Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
  • Aneurismas micóticos
  • Meningitis
• Embólicas sistémicas:
  • Infartos esplénicos
  • Infartos renales
  • Isquemia de extremidades
• Metastásicas:
  • Abscesos (cerebral, esplénico, renal, vertebral)
  • Osteomielitis
• Inmunológicas:
  • Glomerulonefritis
  • Artritis 1

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

• Hemocultivos: piedra angular del diagnóstico
  • Tomar 3 muestras separadas por 30 minutos
  • Antes de iniciar antibióticos
  • Positivos en 85-90% de los casos
• Marcadores inflamatorios:
  • Elevación de VSG, PCR, procalcitonina
  • Leucocitosis con neutrofilia
• Alteraciones inmunológicas:
  • Factor reumatoide positivo
  • Complejos inmunes circulantes
  • Hipocomplementemia
• Otros:
  • Anemia normocítica
  • Hematuria microscópica
  • Proteinuria 1

Estudios de imagen:

• Ecocardiografía: fundamental para el diagnóstico
  • Ecocardiografía transtorácica (ETT):
    • Primera línea en sospecha de EI
    • Sensibilidad 70% para vegetaciones
  • Ecocardiografía transesofágica (ETE):
    • Indicada cuando ETT es negativa con alta sospecha clínica
    • Mayor sensibilidad (90-95%) para vegetaciones y complicaciones
    • Necesaria en válvulas protésicas
    • Repetir en 7-10 días si persiste sospecha y es negativa 1
• Otras técnicas de imagen:
  • TC multicorte: útil para detectar abscesos perivalvulares y complicaciones
  • RM cerebral: detección de embolias silentes
  • PET-TC: útil en EI de válvula protésica y dispositivos 1

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Vegetaciones no infecciosas:
  • Síndrome antifosfolípido
  • Endocarditis marántica (neoplasias)
  • Endocarditis de Libman-Sacks (lupus)
• Asociadas a neoplasias:
  • Mixoma auricular
  • Fibroelastoma papilar
• Otras causas:
  • Carditis reumática
  • Poliarteritis nodosa
  • Enfermedad de Behçet
  • Rotura de cuerdas tendinosas
  • Degeneración mixomatosa 1

Abordaje diagnóstico:

1. Sospecha clínica basada en:

   • Fiebre + soplo cardíaco
   • Factores predisponentes
   • Fenómenos embólicos
   • Manifestaciones inmunológicas

2. Hemocultivos:

   • 3 muestras separadas por 30 minutos
   • Antes de iniciar antibióticos

3. Ecocardiografía:

   • ETT como primera línea
   • ETE si ETT negativa con alta sospecha o válvula protésica

4. Criterios de Duke modificados:

   • Criterios mayores:
     • Hemocultivos positivos para microorganismos típicos
     • Evidencia ecocardiográfica de afectación endocárdica
   • Criterios menores:
     • Factores predisponentes
     • Fiebre
     • Fenómenos vasculares
     • Fenómenos inmunológicos
     • Evidencia microbiológica no concluyente

5. Diagnóstico definitivo:

   • 2 criterios mayores, o
   • 1 criterio mayor + 3 menores, o
   • 5 criterios menores 1

6. En caso de EI con cultivos negativos:

   • Evaluar factores epidemiológicos
   • Considerar antibioticoterapia previa
   • Buscar microorganismos fastidiosos (Bartonella, Coxiella, HACEK)
   • Técnicas moleculares (PCR) en tejido valvular 1

9. Medidas de prevención

Profilaxis antibiótica:

• Indicaciones actuales (restringidas): 1

  • Pacientes de alto riesgo:
    • Válvulas protésicas
    • EI previa
    • Cardiopatías congénitas cianóticas complejas
    • Conductos quirúrgicos

• Procedimientos que requieren profilaxis:

  • Procedimientos dentales con riesgo de sangrado gingival
  • No recomendada para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios

• Esquemas de profilaxis para procedimientos dentales: 1

  • Sin alergia a penicilina:
    • Amoxicilina 2g VO (niños: 50 mg/kg) 1 hora antes
  • Con alergia a penicilina:
    • Clindamicina 600 mg VO (niños: 20 mg/kg) 1 hora antes

Otras medidas preventivas:

• Higiene dental rigurosa
• Eliminar focos sépticos dentales 2 semanas antes de implantación de válvulas protésicas
• Medidas asépticas durante inserción y manipulación de catéteres venosos
• Control de infecciones asociadas a la atención sanitaria 1

10. Tratamiento integral

Principios generales:

• Tratamiento antimicrobiano prolongado
• Terapia bactericida
• Dosis altas para penetrar vegetaciones
• Monitorización de niveles séricos de antibióticos
• Evaluación para cirugía temprana en casos seleccionados

Tratamiento antimicrobiano específico:

EI por Streptococcus viridans:

• Sensible a penicilina (CMI <0.12 mg/L):
  • Penicilina G 12-18 millones U/día IV en 6 dosis o
  • Ceftriaxona 2g/día IV por 4 semanas
• Resistencia relativa (CMI 0.12-0.5 mg/L):
  • Penicilina G + Gentamicina 3 mg/kg/día IV por 2 semanas, seguido de
  • Penicilina G sola por 2 semanas más

EI por Staphylococcus aureus:

• Sensible a meticilina:
  • Oxacilina/nafcilina 12g/día IV en 6 dosis por 4-6 semanas
• Resistente a meticilina:
  • Vancomicina 30 mg/kg/día IV en 2 dosis por 4-6 semanas

EI por Enterococcus:

• Ampicilina 12g/día IV en 6 dosis + Gentamicina 3 mg/kg/día por 4-6 semanas

EI con cultivos negativos:

• Válvula nativa:
  • Ampicilina-sulbactam 12g/día IV + Gentamicina 3 mg/kg/día por 4-6 semanas
• Válvula protésica precoz (<1 año):
  • Vancomicina 30 mg/kg/día + Gentamicina 3 mg/kg/día (2 semanas) + Cefepime 6g/día + Rifampicina 900 mg/día por 6 semanas 1

EI fúngica:

• Anfotericina B liposomal + cirugía valvular
• Seguido de terapia supresiva con azoles

Indicaciones de cirugía:

• Emergencia (inmediata):
  • Insuficiencia cardíaca severa
  • Shock cardiogénico
• Urgente (días):
  • Insuficiencia cardíaca persistente
  • Infección no controlada (absceso, fístula)
  • Vegetaciones grandes (>10mm) con embolias
• Electiva (semanas):
  • EI por hongos o microorganismos multirresistentes
  • EI de válvula protésica por estafilococos
  • Complicaciones locales (abscesos, pseudoaneurismas)

11. Medidas de rehabilitación

• Rehabilitación cardíaca post-quirúrgica
• Tratamiento de secuelas valvulares residuales
• Manejo de complicaciones neurológicas
• Rehabilitación física en caso de eventos embólicos con secuelas
• Seguimiento ecocardiográfico periódico
• Educación sobre higiene dental y prevención de bacteriemias
• Apoyo psicológico
• Prevención secundaria en pacientes con antecedente de EI