FICHA DE ESTUDIO: HERPES ZOSTER
1. Definición
El herpes zoster (HZ) es una erupción cutánea vesicular, dolorosa, con distribución dermatómica unilateral, causada por la reactivación del virus varicela zoster (VZV) que permanece latente en los ganglios de la raíz dorsal o ganglios sensoriales del nervio craneal tras una infección primaria de varicela 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- El VZV permanece latente en los ganglios nerviosos tras la infección primaria (varicela)
- La reactivación ocurre cuando la respuesta inmune celular no logra controlar la replicación latente del virus
- El riesgo de desarrollar herpes zoster durante la vida es del 20-30% en la población general 1
Factores de riesgo:
- Edad avanzada (mayor incidencia a partir de los 50 años)
- Inmunosupresión (trasplantes, cáncer, VIH)
- Enfermedades crónicas
- Estrés físico o emocional
- Trauma local
- Historia previa de varicela (requisito para desarrollar HZ)
Pronóstico:
- La mayoría de los casos se resuelven en 2-4 semanas
- La neuralgia postherpética (NPH) es la complicación más frecuente y debilitante
- Mayor riesgo de complicaciones en pacientes de edad avanzada e inmunocomprometidos
3. Epidemiología
- Incidencia global: 3-5 casos por 1000 personas-año
- Aumenta con la edad: 8-12 casos por 1000 personas-año en mayores de 80 años
- El 50% de las personas que viven hasta los 85 años habrán padecido un episodio de HZ
- Mayor incidencia en mujeres que en hombres
- La incidencia es mayor en pacientes con cáncer (18 por 1000 personas-año) y en personas con VIH 1
- El 95.5% de personas entre 20-29 años, 98.9% entre 30-39 años, y 99.6% de mayores de 40 años tienen inmunidad al VZV 1
4. Fisiopatología
- Infección primaria: El VZV causa varicela, generalmente en la infancia
- Latencia: Tras la infección primaria, el virus migra a través de las fibras nerviosas sensoriales hasta los ganglios de la raíz dorsal o ganglios sensoriales craneales donde permanece latente
- Reactivación: Cuando disminuye la inmunidad celular (por edad, inmunosupresión, estrés), el virus se reactiva
- Migración: El virus replicado viaja por las fibras nerviosas sensoriales hasta la piel
- Manifestación clínica: Produce inflamación, dolor y erupción vesicular en el dermatoma correspondiente al ganglio afectado
5. Clasificación
Por localización:
- Herpes zoster torácico: Afecta dermatomas torácicos (más común)
- Herpes zoster oftálmico: Afecta la rama oftálmica del nervio trigémino
- Herpes zoster ótico (síndrome de Ramsay Hunt): Afecta el ganglio geniculado
- Herpes zoster cervical o lumbar: Afecta dermatomas correspondientes
Por presentación clínica:
- Herpes zoster típico: Erupción vesicular unilateral en un dermatoma
- Herpes zoster diseminado: Más de 20 vesículas fuera del dermatoma primario
- Herpes zoster sine herpete: Dolor en distribución dermatómica sin erupción cutánea
- Herpes zoster motor: Con afectación de nervios motores
Por estado inmunológico:
- En inmunocompetentes
- En inmunocomprometidos (mayor riesgo de diseminación y complicaciones)
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
Fase prodrómica (24-72 horas antes de la erupción):
- Dolor, ardor, hormigueo o prurito en el dermatoma afectado
- Malestar general, fiebre leve, cefalea
Fase aguda:
- Erupción maculopapular que evoluciona rápidamente a vesículas
- Distribución unilateral siguiendo un dermatoma
- Las vesículas evolucionan a pústulas y posteriormente a costras
- Dolor de moderado a severo en la zona afectada
- Duración aproximada de 7-10 días para la formación de costras 2
Complicaciones:
- Neuralgia postherpética: Dolor que persiste más de 3 meses después de la resolución de las lesiones
- Herpes zoster oftálmico: Puede causar queratitis, uveítis, glaucoma y ceguera
- Síndrome de Ramsay Hunt: Parálisis facial, pérdida auditiva, vértigo
- Sobreinfección bacteriana de las lesiones
- Complicaciones neurológicas: Meningoencefalitis, mielitis transversa
- Parálisis motora: Afectación de nervios motores
- Diseminación visceral: En pacientes inmunocomprometidos
Secuelas:
- Neuralgia postherpética: Principal secuela, más frecuente en mayores de 50 años
- Cicatrices cutáneas
- Alteraciones sensitivas permanentes: Alodinia, hiperalgesia
- Déficits neurológicos permanentes según la localización
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Diagnóstico clínico:
- El diagnóstico es principalmente clínico, basado en la presentación característica de las lesiones
Pruebas de laboratorio:
- Prueba de Tzanck: Células gigantes multinucleadas en el raspado de las vesículas
- PCR para VZV: Alta sensibilidad y especificidad, útil en casos atípicos
- Cultivo viral: Menos sensible que la PCR
- Inmunofluorescencia directa: Detección de antígenos virales
- Serología: No útil para diagnóstico agudo, pero puede confirmar exposición previa al VZV
Estudios de imagen:
- No son necesarios rutinariamente
- Resonancia magnética: En casos de sospecha de complicaciones neurológicas
- Tomografía computarizada: En casos de afectación del SNC
Indicaciones precisas para estudios:
- PCR o cultivo viral: En casos atípicos o en pacientes inmunocomprometidos
- Estudios de imagen: Solo ante sospecha de complicaciones neurológicas
- Punción lumbar: Si hay sospecha de meningoencefalitis
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Herpes simple
- Impétigo
- Dermatitis de contacto
- Dermatitis herpetiforme
- Erisipela o celulitis
- Picaduras de insectos múltiples
- Eccema herpético
Metodología de abordaje diagnóstico:
- Historia clínica: Antecedente de varicela, síntomas prodrómicos, factores de riesgo
- Exploración física: Distribución dermatómica unilateral de las lesiones
- Evaluación de las lesiones: Vesículas agrupadas en diferentes estadios evolutivos
- Confirmación por laboratorio: En casos atípicos o pacientes inmunocomprometidos
- Evaluación de complicaciones: Especialmente en pacientes de alto riesgo
9. Medidas de prevención
Vacunación:
- Vacuna viva atenuada (Zostavax): Aprobada para adultos de 50-79 años, contraindicada en inmunocomprometidos 1
- Vacuna recombinante (Shingrix): Recomendada para adultos ≥50 años y adultos ≥18 años con inmunodeficiencia o inmunosupresión 1, 3
- La vacunación es la estrategia más efectiva para prevenir el HZ y sus complicaciones 1
Otras medidas preventivas:
- Control adecuado de enfermedades crónicas
- Manejo adecuado de la inmunosupresión en pacientes de riesgo
- Evitar el contacto directo con las lesiones activas para prevenir la transmisión a personas susceptibles (que no han tenido varicela)
10. Tratamiento integral
Tratamiento antiviral:
- Debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 72 horas desde la aparición de los síntomas 3
Pacientes inmunocompetentes:
- Valaciclovir: 1000 mg tres veces al día por 7 días 3
- Famciclovir: 500 mg tres veces al día por 7 días 3, 2
- Aciclovir: 800 mg cinco veces al día por 7 días 3
Pacientes inmunocomprometidos:
- Aciclovir intravenoso: 10 mg/kg cada 8 horas 1, 3
- Posibilidad de cambio a terapia oral una vez que se observe mejoría clínica 3
Manejo del dolor:
- Dolor leve: AINEs o acetaminofén
- Dolor moderado a severo:
- Gabapentina: 300-1200 mg/día en 3 dosis
- Pregabalina: 150-300 mg/día en 2 dosis
- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): 10-75 mg/día
- Dolor severo refractario: Opioides como último recurso 3
Tratamiento tópico:
- Compresas húmedas frías
- Loción de calamina
- Antibióticos tópicos si hay sobreinfección
Mecanismos de acción de los antivirales:
- Aciclovir/Valaciclovir/Famciclovir: Inhibidores de la ADN polimerasa viral. El famciclovir es un profármaco del penciclovir 2
11. Medidas de rehabilitación
Para neuralgia postherpética:
- Terapia farmacológica: Continuación de gabapentina, pregabalina o antidepresivos tricíclicos
- Parches de lidocaína: 5% en la zona afectada
- Capsaicina tópica: En concentraciones bajas inicialmente
- TENS (Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea)
- Bloqueos nerviosos: En casos seleccionados
- Terapia psicológica: Para manejo del dolor crónico
- Fisioterapia: Para recuperar movilidad en casos de afectación motora
Para secuelas oftálmicas:
- Seguimiento por oftalmología
- Tratamiento específico según complicaciones
Para parálisis motora:
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Dispositivos de asistencia según necesidad
Seguimiento:
- Evaluación periódica hasta resolución completa
- Seguimiento prolongado en pacientes con neuralgia postherpética
- Valoración multidisciplinaria en casos complicados