FICHA DE ESTUDIO: DENGUE
1. Definición
El dengue es una enfermedad viral aguda transmitida principalmente por mosquitos Aedes aegypti, causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), caracterizada por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde formas asintomáticas hasta cuadros graves potencialmente mortales 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Período de incubación: 3-14 días (generalmente 4-7 días)
- Fases de la enfermedad:
- Fase febril: 2-7 días con fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias
- Fase crítica: 24-48 horas coincidiendo con defervescencia, riesgo de extravasación plasmática
- Fase de recuperación: 48-72 horas con reabsorción gradual del plasma extravasado
Pronóstico
- La mayoría de las infecciones son asintomáticas o presentan síntomas leves
- La tasa de letalidad en casos de dengue grave con manejo adecuado puede reducirse a <0.5% 1
- Sin tratamiento adecuado, la mortalidad en dengue grave puede alcanzar 10-20%
Factores de riesgo para dengue grave
- Infección secundaria por serotipo diferente (teoría de potenciación dependiente de anticuerpos)
- Extremos de edad (lactantes, ancianos)
- Comorbilidades (diabetes, hipertensión, asma, obesidad)
- Embarazo
- Signos de alarma: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, letargia/irritabilidad, hepatomegalia >2cm, aumento del hematocrito con disminución rápida de plaquetas 2
3. Epidemiología
Mundial
- Enfermedad endémica en más de 100 países tropicales y subtropicales
- Más de 400 millones de infecciones anuales con aproximadamente 22,000 muertes 3
- La incidencia se ha duplicado cada década desde 1990 1
- En 2013, se estimaron 58 millones de infecciones sintomáticas y 13,000 muertes a nivel mundial 1
Distribución geográfica
- Predominio en Asia, América Latina y África
- Expansión geográfica continua debido al cambio climático y la urbanización
- Mayor riesgo en áreas urbanas y periurbanas con presencia del vector Aedes aegypti
4. Fisiopatología
- Infección viral: El virus ingresa al organismo mediante la picadura del mosquito e infecta células dendríticas, macrófagos y monocitos
- Respuesta inmune:
- Primaria: Producción de anticuerpos neutralizantes específicos contra el serotipo infectante
- Secundaria: Reacción cruzada de anticuerpos preexistentes que pueden potenciar la infección (ADE - Antibody-Dependent Enhancement)
- Mecanismos de daño tisular:
- Efecto citopático directo del virus
- Respuesta inflamatoria exagerada con liberación de citocinas (tormenta de citocinas)
- Activación del complemento
- Alteración de la permeabilidad vascular
- Disfunción endotelial sin daño estructural directo
- Extravasación plasmática: Principal mecanismo fisiopatológico del dengue grave, con hipovolemia, hemoconcentración y shock
5. Clasificación
Clasificación actual de la OMS (2009)
- Dengue sin signos de alarma: Fiebre y al menos dos de: náuseas/vómitos, exantema, cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, leucopenia, prueba de torniquete positiva
- Dengue con signos de alarma: Dengue más cualquiera de: dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, letargia/irritabilidad, hepatomegalia >2cm, aumento del hematocrito con disminución rápida de plaquetas 2
- Dengue grave: Caracterizado por:
- Extravasación grave de plasma que conduce a shock o acumulación de líquidos con dificultad respiratoria
- Hemorragia grave
- Afectación grave de órganos (hígado, SNC, corazón u otros) 4
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
Fase febril:
- Fiebre alta (39-40°C) de inicio súbito
- Cefalea intensa, especialmente retroocular
- Mialgias y artralgias severas ("fiebre rompehuesos")
- Exantema maculopapular o eritematoso
- Náuseas, vómitos
- Dolor abdominal leve
- Inyección conjuntival
Fase crítica:
- Defervescencia (37.5-38°C)
- Signos de alarma
- Extravasación plasmática (edema, ascitis, derrame pleural)
- Hemoconcentración
- Trombocitopenia
- Alteraciones hemodinámicas hasta shock
Fase de recuperación:
- Mejoría del estado general
- Estabilización hemodinámica
- Diuresis adecuada
- Recuperación del apetito
- Exantema tardío con islas blancas en "mar rojo"
- Bradicardia sinusal transitoria
- Prurito generalizado
Complicaciones
- Shock por dengue
- Hemorragias graves
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda
- Miocarditis, pericarditis
- Hepatitis aguda, falla hepática
- Encefalopatía, encefalitis
- Insuficiencia renal aguda
- Coagulación intravascular diseminada
Secuelas
- Generalmente no hay secuelas a largo plazo
- Fatiga prolongada y depresión post-dengue
- Secuelas neurológicas en casos de encefalitis
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio general
- Hemograma completo:
- Leucopenia con linfocitosis relativa
- Trombocitopenia (<100,000/mm³)
- Hemoconcentración (aumento del hematocrito >20% sobre el basal)
- Pruebas hepáticas:
- Elevación moderada de transaminasas (AST>ALT)
- Hiperbilirrubinemia leve
- Coagulación:
- Prolongación de tiempos de coagulación
- Disminución de fibrinógeno
- Otros:
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
- Elevación de CPK y LDH
Pruebas diagnósticas específicas
- Detección directa (fase aguda, ≤7 días):
- RT-PCR para detección de ARN viral
- Detección de antígeno NS1
- Serología (fase convaleciente, >5 días):
- IgM (positiva desde día 5-7, persiste 2-3 meses)
- IgG (aparece después de IgM, persiste años)
- Prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT) para confirmación 1
Estudios de imagen
- Ultrasonido abdominal: Engrosamiento de pared vesicular, ascitis, hepatoesplenomegalia
- Radiografía de tórax: Derrame pleural (generalmente derecho o bilateral)
- Ecocardiograma: En casos de miocarditis o pericarditis
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Infecciones virales: Zika, Chikungunya, influenza, sarampión, rubéola, parvovirus
- Infecciones bacterianas: Leptospirosis, fiebre tifoidea, rickettsiosis, sepsis
- Malaria
- Enfermedades reumatológicas: Lupus eritematoso sistémico, vasculitis
- Leucemia aguda
Metodología de abordaje diagnóstico
Evaluación clínica:
- Presencia de fiebre y síntomas compatibles
- Antecedente epidemiológico (viaje o residencia en zona endémica)
- Búsqueda de signos de alarma
Algoritmo diagnóstico:
- Fase aguda (≤7 días de evolución):
- RT-PCR para dengue y Zika
- Detección de antígeno NS1
- Fase convaleciente (>7 días):
- Serología IgM para dengue y Zika
- PRNT para confirmación en casos dudosos 1
- Fase aguda (≤7 días de evolución):
Interpretación de resultados:
- PCR dengue positivo, Zika negativo: Infección aguda por dengue
- PCR dengue negativo, Zika positivo: Infección aguda por Zika
- PCR ambos negativos + IgM positiva: Requiere PRNT para confirmar
- PRNT dengue ≥10 y Zika <10: Infección reciente por dengue
- PRNT dengue <10 y Zika ≥10: Infección reciente por Zika
- PRNT ambos ≥10: Infección reciente por flavivirus sin especificar 1
9. Medidas de prevención
Control vectorial
- Eliminación de criaderos del mosquito (recipientes con agua estancada)
- Uso de larvicidas en depósitos de agua
- Fumigación con insecticidas en brotes
- Instalación de mosquiteros en puertas y ventanas
Protección personal
- Uso de repelentes con DEET, Icaridina o IR3535
- Vestimenta adecuada (manga larga, pantalones largos)
- Uso de mosquiteros, especialmente durante el día
- Aire acondicionado en zonas endémicas
Vacunación
- Vacuna CYD-Denvaxia (tetravalente) aprobada en algunos países
- Recomendada solo para personas con infección previa confirmada por dengue
- No recomendada para personas seronegativas por riesgo de dengue grave 3
10. Tratamiento integral
Clasificación para manejo clínico
- Grupo A: Sin signos de alarma y sin comorbilidades - Manejo ambulatorio
- Grupo B: Con signos de alarma o comorbilidades - Hospitalización
- Grupo C: Dengue grave - Unidad de cuidados intensivos
Tratamiento de soporte
Manejo de la fiebre:
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis cada 6 horas (máximo 4 g/día en adultos)
- Evitar AINEs y salicilatos por riesgo de sangrado
- Medios físicos
Hidratación:
- Fase febril sin signos de alarma: Vía oral 2-3 L/día en adultos
- Con signos de alarma: Cristaloides IV 5-10 ml/kg/hora, ajustando según respuesta clínica 2
- Shock compensado: Cristaloides IV 10-20 ml/kg en 1 hora
- Shock hipotensivo: Cristaloides IV 20 ml/kg en 15-30 minutos, considerar coloides si no hay respuesta 2
Monitorización
- Signos vitales cada 1-2 horas durante fase crítica
- Control de hematocrito cada 6-12 horas
- Balance hídrico estricto
- Evaluación de signos de fuga capilar (edema, ascitis, derrame pleural)
- Meta: diuresis >0.5 ml/kg/hora en adultos y >1 ml/kg/hora en niños 2
Manejo de complicaciones
- Shock refractario: Considerar dopamina, adrenalina o noradrenalina
- Sangrado significativo: Transfusión de hemoderivados según necesidad
- No realizar transfusión profiláctica de plaquetas 2
- Posición semi-recumbente (cabecera elevada 30-45°) para mejorar ventilación 2
11. Medidas de rehabilitación
- Generalmente no requiere rehabilitación específica
- Recuperación gradual de actividades físicas
- Suplementación nutricional en casos de desnutrición secundaria
- Rehabilitación neurológica en casos de secuelas por encefalitis
- Seguimiento psicológico en casos de síndrome post-dengue (fatiga, depresión)
- Control médico a las 2 semanas para verificar recuperación completa
El manejo adecuado y oportuno del dengue, especialmente la identificación temprana de signos de alarma y el tratamiento de soporte con hidratación apropiada, es fundamental para reducir la mortalidad a menos del 0.5% incluso en casos graves 1, 2.