FICHA DE ESTUDIO: COCCIDIOIDOMICOSIS
1. Definición
La coccidioidomicosis es una infección fúngica sistémica causada por Coccidioides immitis o Coccidioides posadasii, que se adquiere principalmente por inhalación de artroconidias (esporas) presentes en el suelo de zonas endémicas 1. También conocida como "fiebre del valle", esta micosis puede manifestarse desde formas asintomáticas hasta infecciones diseminadas potencialmente mortales.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Inhalación de artroconidias → transformación a esférulas en alvéolos pulmonares → ruptura y liberación de endosporas → diseminación potencial
- 50-67% de infecciones son subclínicas
- La mayoría de pacientes desarrollan inmunidad protectora contra reinfecciones 1
Pronóstico:
- Mayoría (>90%) se resuelve espontáneamente
- 5-10% desarrollan secuelas pulmonares (nódulos o cavidades)
- 0.5-1% de infecciones en caucásicos progresan a enfermedad diseminada
- Mortalidad: aproximadamente 160 muertes anuales en EE.UU. 1
Factores de riesgo para enfermedad grave/diseminada:
- Inmunosupresión: VIH/SIDA, trasplante de órganos, terapias biológicas
- Factores genéticos: mutaciones en vías de interferón-γ, IL-12
- Etnicidad: afroamericanos, filipinos, asiáticos, hispanos y nativos americanos
- Embarazo (especialmente tercer trimestre)
- Diabetes mellitus (mayor riesgo de complicaciones pulmonares)
- Exposición a inóculo elevado 1
3. Epidemiología
Distribución geográfica:
- C. immitis: California, Washington (EE.UU.) y noroeste de México
- C. posadasii: suroeste de EE.UU. (Arizona, Nuevo México, Texas), México y regiones áridas de América Central y del Sur 1
- Zonas con características específicas: baja precipitación (12-50 cm/año), pocos periodos de congelación y suelo alcalino 1
Incidencia:
- Aproximadamente 150,000 infecciones anuales en EE.UU.
- 50,000 producen enfermedad que requiere atención médica
- 10,000-20,000 son diagnosticadas y reportadas 1
- Aumento de 10 veces en casos reportados entre 1998-2011 1
- Variación anual según condiciones climáticas
4. Fisiopatología
- Inhalación de artroconidias (forma infectante)
- Transformación a esférulas en los alvéolos pulmonares (forma parasitaria)
- Crecimiento y ruptura de esférulas liberando endosporas
- Respuesta inmune: macrófagos, neutrófilos y células dendríticas reconocen el antígeno fúngico y producen citocinas proinflamatorias
- Linfocitos Th2 son la principal defensa contra Coccidioides (deficiencia de Th2 se observa en formas diseminadas) 2
- Diseminación hematógena puede ocurrir a piel, sistema esquelético y meninges 1
5. Clasificación
Por localización:
Pulmonar primaria:
- Aguda (neumonía)
- Crónica (nódulos, cavidades)
Extrapulmonar/diseminada:
- Cutánea
- Osteoarticular
- Meníngea (forma más grave)
- Otros sitios (ganglios linfáticos, hígado, bazo, etc.)
Por severidad:
- Asintomática (60% de infecciones)
- Leve a moderada (neumonía autolimitada)
- Grave (neumonía extensa, insuficiencia respiratoria)
- Diseminada (0.5-2% de casos) 3
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Síndrome respiratorio: similar a neumonía adquirida en la comunidad
- Tríada clásica ("reumatismo del desierto"):
- Fiebre
- Eritema nodoso
- Artralgias 2
- Síntomas sistémicos: fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna
- Manifestaciones cutáneas: exantema, nódulos, úlceras
- Síntomas neurológicos (en meningitis): cefalea, letargia, confusión, náuseas/vómitos 1
Complicaciones:
- Pulmonares: derrame pleural, cavitación, fibrosis
- Diseminación: osteoarticular, cutánea, meníngea
- Meningitis coccidioidea: complicación más grave, potencialmente mortal
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (poco común)
Secuelas:
- Nódulos pulmonares residuales (5-10% de infecciones)
- Cavidades pulmonares de pared delgada periféricas
- Fibrosis pulmonar
- Déficits neurológicos (en casos de meningitis) 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
Serología:
- Enzimoinmunoanálisis (EIA): detección temprana de IgM (1-3 semanas)
- Inmunodifusión: confirmación de EIA
- Fijación de complemento (FC): IgG (4-8 semanas), útil para seguimiento
- Antígeno coccidioidal (EIA): útil en pacientes inmunocomprometidos 1
Cultivo:
- Crecimiento en agar sangre o Sabouraud (4-5 días hasta 6 semanas)
- Identificación de micelio 1
Histopatología:
- Identificación de esférulas o endosporas (diagnóstico definitivo) 1
Gabinete:
Radiografía de tórax:
- Infiltrado denso (frecuentemente en lóbulo superior)
- Adenopatía hiliar o mediastínica 1
Tomografía computarizada:
- Evaluación de complicaciones pulmonares
- Seguimiento de nódulos o cavidades
Resonancia magnética:
- Evaluación de afectación del SNC
Punción lumbar (en sospecha de meningitis):
- LCR: pleocitosis linfocítica
- Glucosa <50 mg/dL
- Proteínas normales o ligeramente elevadas
- FC positiva en LCR (meningitis coccidioidal) 1
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Neumonía bacteriana adquirida en la comunidad
- Tuberculosis pulmonar
- Otras micosis endémicas (histoplasmosis, blastomicosis)
- Neoplasias pulmonares
- Sarcoidosis
- Artritis reumatoide (manifestaciones articulares)
Abordaje diagnóstico:
- Historia clínica: fundamental documentar residencia o viaje a zonas endémicas
- Evaluación clínica: síntomas respiratorios, manifestaciones sistémicas
- Estudios serológicos: EIA, inmunodifusión, FC
- Estudios microbiológicos: cultivo de esputo, lavado broncoalveolar
- Estudios histopatológicos: biopsia (cuando sea necesario)
- Estudios de imagen: radiografía de tórax, TC según evolución
- Punción lumbar: en sospecha de meningitis 1
9. Medidas de prevención
- Evitar exposición al polvo en zonas endémicas
- Uso de mascarillas durante actividades que generan polvo
- Educación sobre la enfermedad para residentes y viajeros
- Profilaxis antifúngica en grupos seleccionados:
- Vigilancia serológica antes de iniciar terapias biológicas en zonas endémicas 1
- Actualmente no existe vacuna disponible 3
10. Tratamiento integral
Principios generales:
- Muchos casos de infección pulmonar primaria no requieren tratamiento antifúngico y se resuelven espontáneamente 1
- El tratamiento debe iniciarse en pacientes con factores de riesgo o enfermedad grave/diseminada 1
Indicaciones de tratamiento:
- Inmunosupresión
- Comorbilidades cardiopulmonares significativas
- Infección prolongada
- Títulos de FC ≥1/32
- Pérdida de peso >10%
- Sudoración nocturna >3 semanas
- Infiltrados >50% de un pulmón o enfermedad bilateral 1
Esquemas terapéuticos:
Enfermedad pulmonar:
- Primera línea: Fluconazol o itraconazol
- Fluconazol: 400-800 mg/día vía oral o IV
- Itraconazol: 200 mg 2-3 veces/día vía oral 1
- Duración: variable según evolución (meses a años)
Enfermedad grave o rápidamente progresiva:
- Primera línea: Anfotericina B
- Anfotericina B deoxicolato: 0.5-1.5 mg/kg/día o días alternos IV
- Formulaciones lipídicas: 2.0-5.0 mg/kg/día IV 1
- Seguido por: azoles orales tras mejoría clínica
Meningitis:
- Primera línea: Fluconazol 400-800 mg/día (éxito en ~80% de casos) 1
- Alternativa: Anfotericina B intratecal (tóxica) 1
- Duración: tratamiento de por vida
Casos refractarios a fluconazol:
- Itraconazol, voriconazol, posaconazol o anfotericina B 1
Monitorización:
- Serología cuantitativa (FC) cada 12 semanas durante el tratamiento
- Radiografía de tórax hasta resolución
- Seguimiento clínico cada 3-6 meses hasta 2 años 1
Farmacología:
- Fluconazol: inhibidor de la síntesis de ergosterol, buena penetración en SNC
- Itraconazol: mayor actividad in vitro que fluconazol, pobre penetración en SNC
- Anfotericina B: se une al ergosterol causando disrupción de la membrana celular fúngica
11. Medidas de rehabilitación
- Seguimiento respiratorio para pacientes con secuelas pulmonares
- Fisioterapia respiratoria en casos de fibrosis o limitación funcional
- Rehabilitación neurológica para pacientes con secuelas de meningitis
- Apoyo psicológico para pacientes con enfermedad crónica o recurrente
- Evaluación periódica para detectar recaídas o reactivación en pacientes inmunocomprometidos
- Monitorización serológica a largo plazo en pacientes con enfermedad diseminada o meníngea