What is the clinical approach to Candidosis, including definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, laboratory diagnosis, differential diagnosis, prevention, treatment, and rehabilitation?

FICHA DE ESTUDIO: CANDIDOSIS

1. Definición

La candidosis es una infección causada por hongos del género Candida, principalmente Candida albicans, que puede manifestarse como infecciones superficiales (mucocutáneas) o invasivas. Representa un espectro diverso de enfermedades que van desde infecciones superficiales y mucosas hasta enfermedad invasiva asociada con candidemia e invasión metastásica de órganos 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural:

• Las especies de Candida son comensales normales del tracto gastrointestinal, genitourinario y piel.
• La transición de colonización a infección ocurre cuando hay alteraciones en los mecanismos de defensa del huésped.
• Sin tratamiento, las formas invasivas pueden diseminarse a múltiples órganos.

Pronóstico:

• Candidemia: mortalidad atribuible de hasta 47%, siendo mayor en pacientes con shock séptico (>50%) 1.
• Formas mucocutáneas: generalmente bueno con tratamiento adecuado.
• El pronóstico mejora significativamente con intervención temprana y control del foco infeccioso 1.

Factores de riesgo:

• Inmunodepresión: VIH/SIDA, neutropenia, trasplante de médula ósea
• Dispositivos médicos: catéteres venosos centrales, sondas urinarias
• Tratamientos médicos: antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, quimioterapia
• Condiciones médicas: diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirugía abdominal reciente
• Edad extrema: neonatos (especialmente bajo peso) y ancianos
• Estancia prolongada en UCI
• Nutrición parenteral total

3. Epidemiología

Mundial:

• La candidemia es la tercera o cuarta causa más común de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la atención sanitaria 1.
• Las especies no-albicans constituyen aproximadamente el 50% de todos los aislamientos relevantes 1.
• C. auris ha emergido como patógeno multirresistente de preocupación global 2.

Distribución por especies:

• C. albicans: sigue siendo la especie predominante (50%)
• C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei: representan la mayoría de las infecciones no-albicans
• Existe considerable variabilidad geográfica, entre centros e incluso entre unidades hospitalarias 1.

4. Fisiopatología

1. Colonización: Candida coloniza superficies mucosas como comensal.
2. Adherencia: adhesinas específicas permiten la unión a células epiteliales y dispositivos médicos.
3. Invasión: factores de virulencia (proteasas, fosfolipasas) facilitan la penetración tisular.
4. Dimorfismo: capacidad de cambiar entre forma levaduriforme y filamentosa (hifas), crucial para la virulencia.
5. Formación de biopelículas: confiere resistencia a antifúngicos y mecanismos de defensa del huésped.
6. Evasión inmune: capacidad para modular la respuesta inmunitaria del huésped.
7. Diseminación hematógena: en formas invasivas, permite la afectación multiorgánica.

5. Clasificación

Por localización:

1. Candidosis mucocutánea:

   • Orofaríngea (muguet)
   • Esofágica
   • Vulvovaginal
   • Balanitis
   • Intertrigo
   • Onicomicosis

2. Candidosis invasiva:

   • Candidemia
   • Candidosis diseminada
   • Candidosis hepatoesplénica (crónica diseminada)
   • Endocarditis
   • Meningitis
   • Endoftalmitis
   • Infecciones osteoarticulares
   • Infecciones del tracto urinario

Por presentación clínica:

• Aguda
• Crónica
• Recurrente

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Candidosis orofaríngea:

• Placas blanquecinas adherentes sobre mucosa eritematosa
• Dolor, alteración del gusto, disfagia leve
• Complicaciones: extensión a esófago

Candidosis esofágica:

• Disfagia, odinofagia, dolor retroesternal
• Náuseas, vómitos, hematemesis (rara)
• Complicaciones: perforación esofágica (rara), estenosis

Candidosis vulvovaginal:

• Prurito vulvar intenso, disuria, dispareunia
• Secreción blanquecina, eritema y edema vulvovaginal
• Complicaciones: forma recurrente (≥4 episodios/año)

Candidemia:

• Fiebre persistente pese a antibióticos
• Hipotensión, taquicardia
• Complicaciones: shock séptico, fallo multiorgánico

Candidosis diseminada:

• Lesiones cutáneas (pápulas, nódulos)
• Afectación ocular (endoftalmitis)
• Afectación renal, hepática, esplénica
• Complicaciones: abscesos viscerales

Candidosis hepatoesplénica:

• Fiebre persistente tras recuperación de neutropenia
• Dolor abdominal, hepatoesplenomegalia
• Complicaciones: abscesos hepáticos múltiples

Endocarditis por Candida:

• Fiebre, soplo cardíaco, fenómenos embólicos
• Complicaciones: insuficiencia cardíaca, embolismos sépticos

Candiduria:

• Frecuentemente asintomática
• Disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico (si sintomática)
• Complicaciones: pielonefritis, abscesos renales, bolas fúngicas

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Estudios microbiológicos:

• Hemocultivos: sensibilidad aproximada del 50% para candidemia 1

  • Indicados en: fiebre persistente, neutropenia, sospecha de infección diseminada
  • Tiempo medio hasta positividad: 2-3 días (rango 1-7 días)

• Cultivos de otros sitios:

  • Orina: >50,000 UFC/mL sugiere infección verdadera 3
  • Esputo: generalmente indica colonización, no infección
  • LCR: en sospecha de meningitis
  • Biopsias tisulares: para diagnóstico definitivo de invasión

Pruebas no basadas en cultivos:

• β-D-glucano sérico:

  • Indicación: sospecha de candidosis invasiva
  • Alta sensibilidad (>90%) pero baja especificidad
  • Útil como screening en pacientes de alto riesgo

• Antígeno de manano y anticuerpos anti-manano:

  • Indicación: sospecha de candidosis invasiva
  • Combinados mejoran sensibilidad y especificidad

• PCR para Candida:

  • Indicación: sospecha de candidosis invasiva con cultivos negativos
  • Mayor sensibilidad que hemocultivos

Estudios de imagen:

• Ecografía abdominal:

  • Indicación: sospecha de candidosis hepatoesplénica
  • Hallazgos: lesiones hipoecogénicas múltiples

• TC/RM abdominal:

  • Indicación: candidosis hepatoesplénica, abscesos viscerales
  • Hallazgos: lesiones "en ojo de buey" (centro hipodenso con realce periférico)

• Ecocardiograma:

  • Indicación: candidemia persistente, sospecha de endocarditis
  • Transesofágico preferible al transtorácico

• Fondo de ojo:

  • Indicación: todo paciente con candidemia
  • Buscar lesiones algodonosas, hemorragias retinianas

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Candidosis orofaríngea: estomatitis aftosa, leucoplasia, liquen plano
• Candidosis esofágica: esofagitis herpética, esofagitis por citomegalovirus, enfermedad por reflujo
• Candidosis vulvovaginal: vaginosis bacteriana, tricomoniasis, dermatitis de contacto
• Candidemia: bacteriemia por otros microorganismos, sepsis bacteriana
• Candidosis hepatoesplénica: abscesos piógenos, tuberculosis, linfoma

Metodología de abordaje diagnóstico:

1. Identificación de factores de riesgo:

   • Evaluar inmunodepresión, dispositivos invasivos, antibioterapia reciente

2. Evaluación clínica dirigida:

   • Examen de mucosas, piel, fondo de ojo
   • Búsqueda de signos de infección diseminada

3. Estudios microbiológicos:

   • Hemocultivos (preferiblemente sistemas automatizados)
   • Cultivos de sitios potencialmente afectados
   • Identificación de especie y pruebas de susceptibilidad

4. Biomarcadores:

   • β-D-glucano sérico
   • Antígeno de manano/anticuerpos anti-manano
   • PCR para Candida (si disponible)

5. Estudios de imagen:

   • Según localización sospechada (ecografía, TC, RM)
   • Ecocardiograma en candidemia persistente

6. Estudios histopatológicos:

   • Biopsias de lesiones sospechosas
   • Búsqueda de pseudohifas/hifas invadiendo tejidos

9. Medidas de prevención

Prevención general:

• Uso racional de antibióticos para evitar disbiosis
• Higiene de manos en personal sanitario
• Control glucémico en pacientes diabéticos

En pacientes hospitalizados:

• Manejo adecuado de catéteres venosos centrales:

  • Inserción con máximas barreras estériles
  • Evaluación diaria de necesidad de mantenimiento
  • Retirada precoz cuando sea posible

• Manejo de sondas urinarias:

  • Evitar uso innecesario
  • Retirada precoz cuando sea posible 3

En pacientes de alto riesgo:

• Profilaxis antifúngica en:
  • Receptores de trasplante de médula ósea
  • Pacientes neutropénicos de alto riesgo
  • Pacientes seleccionados en UCI (según factores de riesgo)

En candidosis vulvovaginal recurrente:

• Evitar duchas vaginales y productos irritantes
• Ropa interior de algodón
• Evitar antibióticos innecesarios

10. Tratamiento integral

Candidemia en pacientes no neutropénicos:

• Primera línea: Equinocandina

  • Caspofungina: dosis de carga 70 mg, luego 50 mg/día
  • Micafungina: 100 mg/día
  • Anidulafungina: dosis de carga 200 mg, luego 100 mg/día
  • Mecanismo: Inhibición de la síntesis de β-1,3-D-glucano de la pared celular
  • Duración: 14 días después del último hemocultivo positivo y resolución de síntomas 1

• Alternativa: Fluconazol

  • Dosis: 800 mg (12 mg/kg) dosis de carga, luego 400 mg (6 mg/kg) diarios
  • Mecanismo: Inhibición de la 14-α-demetilasa, enzima necesaria para la síntesis de ergosterol
  • Indicado en pacientes estables, no críticos, con baja probabilidad de resistencia 1

Candidemia en pacientes neutropénicos:

• Primera línea: Equinocandina (mismas dosis)
• Duración: 14 días después del último hemocultivo positivo, resolución de neutropenia y síntomas 1

Candidosis hepatoesplénica:

• Primera línea: Equinocandina, seguida de fluconazol cuando mejore clínicamente
• Duración: meses, hasta resolución o calcificación de lesiones 1

Candidosis orofaríngea:

• Primera línea: Fluconazol 100-200 mg/día por 7-14 días
• Resistente a fluconazol: Itraconazol solución 200 mg/día o voriconazol 200 mg dos veces al día 1

Candidosis esofágica:

• Primera línea: Fluconazol 200 mg primer día, luego 100 mg/día por 14-21 días
• Resistente a fluconazol: Equinocandina o voriconazol por 14-21 días 1

Candidosis vulvovaginal:

• No complicada: Fluconazol 150 mg dosis única oral
• Complicada/recurrente: Fluconazol 150 mg cada 72h por 3 dosis, seguido de régimen de mantenimiento 4

Candiduria:

• Asintomática: No tratar excepto en pacientes de alto riesgo (neutropénicos, neonatos de bajo peso, inmunocomprometidos con fiebre) 3
• Sintomática: Fluconazol 200 mg dosis de carga, luego 100 mg/día por 2 semanas
• C. glabrata resistente: Anfotericina B deoxicolato 0.3-0.6 mg/kg/día por 1-7 días 3

Manejo de dispositivos:

• Catéter venoso central: Retirada recomendada en candidemia no neutropénica
• Sonda urinaria: Retirada o recambio en candiduria 3

11. Medidas de rehabilitación

Candidosis invasiva:

• Seguimiento post-tratamiento:
  • Hemocultivos de control hasta negativización
  • Monitorización de función renal y hepática
  • Evaluación oftalmológica de seguimiento si hubo endoftalmitis

Candidosis esofágica:

• Rehabilitación nutricional si hubo disfagia prolongada
• Tratamiento supresor en pacientes con recurrencias frecuentes:
  • Fluconazol 100-200 mg tres veces por semana 1

Candidosis vulvovaginal recurrente:

• Terapia supresora: Fluconazol 150 mg semanal por 6 meses
• Manejo de factores predisponentes (diabetes, inmunosupresión)

En pacientes con VIH:

• Terapia antirretroviral es fundamental para reducir recurrencias de infecciones mucocutáneas 1
• Profilaxis secundaria hasta recuperación inmunológica adecuada

El tratamiento temprano y adecuado de la candidosis invasiva es crucial para reducir la mortalidad, que puede alcanzar hasta un 47% en casos de candidemia. 1