What is the comprehensive approach to Amibiasis, including definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention?

FICHA DE ESTUDIO: AMIBIASIS

1. Definición

La amibiasis es una infección causada por el parásito protozoario Entamoeba histolytica, que puede manifestarse desde una colonización asintomática hasta cuadros graves como colitis amebiana o abscesos extraintestinales, principalmente hepáticos. 1, 2

Es importante distinguir E. histolytica (patógena) de otras especies morfológicamente idénticas pero no patógenas como Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii, que son más frecuentes en humanos pero no causan enfermedad. 3, 4

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural:

• Ingestión de quistes maduros de E. histolytica
• Desenquistamiento en intestino delgado
• Colonización del colon (puede permanecer asintomática)
• Invasión de la mucosa colónica (colitis amebiana)
• Posible diseminación hematógena (principalmente al hígado)

Pronóstico:

• Infección asintomática: excelente pronóstico
• Colitis amebiana no complicada: bueno con tratamiento adecuado
• Absceso hepático: bueno con diagnóstico temprano y tratamiento
• Complicaciones pleuropulmonares: mortalidad hasta 15% 5

Factores de riesgo:

• Residencia o viaje a zonas endémicas
• Condiciones sanitarias deficientes
• Hacinamiento
• Desnutrición
• Inmunosupresión
• Contacto con personas infectadas
• Prácticas sexuales de riesgo

3. Epidemiología

• Tercera causa de muerte por infecciones parasitarias a nivel mundial 5
• Distribución global, predominante en regiones tropicales con deficientes condiciones sanitarias
• Mayor prevalencia en México, India, África y partes de Centroamérica y Sudamérica
• Se estima que afecta a aproximadamente el 10% de la población mundial, aunque muchos casos corresponden a E. dispar (no patógena) 2, 3
• En países desarrollados, se observa principalmente en viajeros e inmigrantes de zonas endémicas 2

4. Fisiopatología

1. Transmisión: Vía fecal-oral mediante la ingesta de quistes maduros en agua o alimentos contaminados.

2. Invasión tisular:

   • Los quistes se transforman en trofozoítos en el intestino delgado
   • Los trofozoítos colonizan el colon, donde pueden:
     • Permanecer en el lumen (portador asintomático)
     • Invadir la mucosa intestinal mediante enzimas proteolíticas
     • Formar úlceras en "cuello de botella" características

3. Diseminación:

   • Vía portal al hígado (absceso hepático)
   • Extensión por contigüidad a estructuras vecinas
   • Raramente diseminación hematógena a otros órganos

4. Mecanismos de patogenicidad:

   • Adhesinas (lectina Gal/GalNAc)
   • Amebaporos (proteínas formadoras de poros)
   • Cisteín-proteasas
   • Factores de resistencia al complemento

5. Clasificación

Por localización:

1. Amibiasis intestinal:

   • Asintomática (portador)
   • Colitis amebiana no disentérica
   • Colitis amebiana disentérica aguda
   • Colitis amebiana fulminante (megacolon tóxico)
   • Ameboma

2. Amibiasis extraintestinal:

   • Absceso hepático amebiano
   • Amibiasis pleuropulmonar
   • Amibiasis cerebral
   • Amibiasis cutánea
   • Otras localizaciones menos frecuentes

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

1. Amibiasis intestinal:

   • Asintomática: sin síntomas
   • Colitis no disentérica: dolor abdominal, diarrea sin sangre, flatulencia
   • Colitis disentérica: diarrea mucosanguinolenta, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo rectal, pujo
   • Colitis fulminante: diarrea profusa, dolor abdominal intenso, fiebre alta, signos de peritonitis

2. Absceso hepático amebiano:

   • Dolor en hipocondrio derecho
   • Hepatomegalia dolorosa
   • Fiebre
   • Pérdida de peso
   • Ictericia (poco frecuente)

3. Amibiasis pleuropulmonar (generalmente secundaria a absceso hepático):

   • Tos
   • Dolor torácico
   • Expectoración "achocolatada" (patognomónica)
   • Disnea 5

Complicaciones:

• Perforación intestinal
• Hemorragia digestiva
• Megacolon tóxico
• Ruptura de absceso hepático a peritoneo, pleura o pericardio
• Fístula hepatobronquial
• Empiema amebiano

Secuelas:

• Estenosis colónica
• Colitis postdisentérica
• Fibrosis hepática
• Secuelas pleuropulmonares (en 92% de los casos según estudios en África) 5

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

1. Examen coproparasitoscópico:

   • Identificación de trofozoítos con eritrocitos fagocitados (patognomónico)
   • Identificación de quistes
   • Limitación: no distingue E. histolytica de E. dispar/E. moshkovskii

2. Pruebas inmunológicas:

   • ELISA para detección de antígenos específicos en heces
   • Serología (útil en amibiasis extraintestinal)

3. Técnicas moleculares:

   • PCR para diferenciación de especies (E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii)

4. Otros hallazgos:

   • Leucocitosis (en formas invasivas)
   • Elevación de fosfatasa alcalina y transaminasas (en absceso hepático)
   • Anemia (en casos crónicos o con sangrado)

Gabinete:

1. Ultrasonido abdominal:

   • Método de elección para absceso hepático
   • Imagen hipoecoica, generalmente única, en lóbulo derecho

2. Tomografía computarizada:

   • Mayor sensibilidad que el ultrasonido
   • Útil para evaluar complicaciones

3. Resonancia magnética:

   • Raramente necesaria
   • Útil para diferenciar de otras lesiones focales hepáticas

4. Radiografía de tórax:

   • Elevación diafragmática derecha (en absceso hepático)
   • Derrame pleural
   • Infiltrados pulmonares basales

5. Colonoscopia:

   • Úlceras en "cuello de botella"
   • Lesiones pseudotumorales (amebomas)

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

1. Colitis amebiana:

   • Shigelosis
   • Salmonelosis
   • Enfermedad inflamatoria intestinal
   • Colitis por Clostridioides difficile
   • Colitis isquémica

2. Absceso hepático amebiano:

   • Absceso piógeno
   • Quiste hidatídico
   • Neoplasias hepáticas primarias o metastásicas
   • Tuberculosis hepática

Metodología de abordaje diagnóstico:

1. Historia clínica:

   • Antecedente de viaje o residencia en zona endémica
   • Cuadro clínico compatible

2. Diagnóstico de amibiasis intestinal:

   • Examen coproparasitoscópico seriado (3 muestras)
   • ELISA para detección de antígenos en heces
   • PCR en heces (gold standard) 4

3. Diagnóstico de absceso hepático amebiano:

   • Serología (sensibilidad >94% en abscesos establecidos)
   • Ultrasonido o TC abdominal
   • Aspiración del absceso (solo en casos seleccionados)

4. Criterios diagnósticos:

   • Amibiasis intestinal confirmada: Identificación de E. histolytica por técnicas moleculares o antígenos específicos en heces 1
   • Amibiasis extraintestinal confirmada: Identificación de trofozoítos en tejido extraintestinal o serología positiva con hallazgos radiológicos compatibles 1

9. Medidas de prevención

1. Medidas higiénicas personales:

   • Lavado de manos con agua y jabón
   • Consumo de agua potable o hervida
   • Lavado adecuado de frutas y verduras

2. Medidas sanitarias públicas:

   • Tratamiento adecuado de agua potable
   • Disposición adecuada de excretas
   • Educación sanitaria a la población

3. Medidas específicas:

   • Identificación y tratamiento de portadores asintomáticos en zonas endémicas
   • Precauciones entéricas en pacientes hospitalizados
   • Evitar prácticas sexuales de riesgo

10. Tratamiento integral

Principios generales:

• Todos los pacientes con infección por E. histolytica confirmada deben recibir tratamiento, incluso los asintomáticos 1
• El tratamiento debe dirigirse tanto a la forma luminal como a la invasiva en casos sintomáticos

Esquemas terapéuticos:

1. Portadores asintomáticos:

   • Paromomicina: 25-35 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 7 días
   • Alternativa: Diloxanida furoato 500 mg/8h por 10 días

2. Colitis amebiana no complicada:

   • Metronidazol: 500-750 mg/8h por 7-10 días
   • Seguido de un amebicida luminal (paromomicina o diloxanida)

3. Colitis amebiana grave o absceso hepático:

   • Metronidazol: 750 mg/8h IV por 5-10 días
   • Alternativa: Tinidazol 2 g/día por 3-5 días
   • Seguido de amebicida luminal

4. Amibiasis pleuropulmonar:

   • Mismo esquema que para absceso hepático
   • Drenaje de empiema si está presente

Farmacología de los medicamentos:

1. Metronidazol:

   • Mecanismo de acción: Daño al ADN por radicales libres
   • Efectos adversos: Sabor metálico, náuseas, efecto disulfiram con alcohol
   • Contraindicaciones: Primer trimestre de embarazo

2. Tinidazol:

   • Similar al metronidazol pero con vida media más larga
   • Mejor tolerado y requiere menos dosis

3. Paromomicina:

   • Aminoglucósido no absorbible
   • Actúa en luz intestinal
   • Efectos adversos: Dolor abdominal, diarrea

4. Diloxanida furoato:

   • Actúa exclusivamente en luz intestinal
   • Efectos adversos: Flatulencia, náuseas

Medidas complementarias:

• Hidratación adecuada
• Corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos
• Soporte nutricional
• Drenaje quirúrgico o percutáneo en abscesos grandes o con riesgo de ruptura

11. Medidas de rehabilitación

1. Seguimiento clínico:

   • Control parasitológico post-tratamiento
   • Evaluación de función hepática en casos de absceso hepático

2. Rehabilitación nutricional:

   • Corrección de deficiencias nutricionales
   • Dieta progresiva según tolerancia

3. Rehabilitación física:

   • En casos de complicaciones pleuropulmonares: fisioterapia respiratoria
   • En casos de secuelas intestinales: manejo de síndrome de intestino irritable post-infeccioso

4. Seguimiento a largo plazo:

   • Vigilancia de secuelas (estenosis colónica, fibrosis hepática)
   • Evaluación periódica en pacientes inmunocomprometidos