FICHA DE ESTUDIO: PALUDISMO (MALARIA)
1. Definición
El paludismo es una infección potencialmente mortal causada por parásitos protozoarios del género Plasmodium, transmitida a los humanos principalmente por la picadura de mosquitos Anopheles hembra infectados. Se caracteriza por la presencia de parásitos de malaria en el frotis sanguíneo periférico y manifestaciones clínicas como fiebre, escalofríos, dolores corporales y cefalea 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Período de incubación: 7-30 días dependiendo de la especie
- Fase inicial: Fiebre paroxística, escalofríos, sudoración
- Fase crónica: Episodios recurrentes (en P. vivax y P. ovale por hipnozoítos hepáticos)
- Complicaciones: Principalmente con P. falciparum
Pronóstico:
- Mortalidad global: 0,26%
- Mortalidad en países desarrollados: 0,3% 2
- Peor pronóstico: P. falciparum no tratado (puede causar coma, insuficiencia renal, edema pulmonar y muerte) 1
Factores de riesgo:
- Viaje a zonas endémicas sin quimioprofilaxis
- Embarazo
- Niños menores de 5 años
- Inmunocomprometidos
- Esplenectomizados
- Falta de inmunidad previa (viajeros de zonas no endémicas)
3. Epidemiología
Mundial:
- Principal causa de morbimortalidad en regiones tropicales y subtropicales
- Mayor prevalencia en África subsahariana
- P. falciparum: predominante en África (79% de casos importados en EE.UU.)
- P. vivax: predominante en Asia y América Latina (11,2% de casos importados en EE.UU.) 2
- Aproximadamente 2.000 casos anuales en EE.UU., principalmente en viajeros que regresan de zonas endémicas 2
Transmisión:
- Vector: mosquito hembra Anopheles
- Factores que influyen: clima, altitud, desarrollo socioeconómico
- Resistencia creciente a fármacos y a insecticidas 3
4. Fisiopatología
Ciclo de vida:
- Inoculación de esporozoítos por mosquito Anopheles
- Migración a hígado y multiplicación (fase hepática)
- Liberación de merozoítos al torrente sanguíneo
- Invasión de eritrocitos y multiplicación (fase eritrocítica)
- Ruptura de eritrocitos causando síntomas clínicos
- Desarrollo de gametocitos que pueden ser ingeridos por otro mosquito
Mecanismos patogénicos:
- Liberación de citoquinas proinflamatorias durante ruptura eritrocitaria
- Secuestro de eritrocitos infectados en microvasculatura (P. falciparum)
- Anemia por hemólisis y disfunción medular
- Alteración de la microcirculación y metabolismo tisular 4
5. Clasificación
Por especie:
- P. falciparum: Más grave, puede causar malaria cerebral
- P. vivax: Causa recaídas por hipnozoítos hepáticos
- P. ovale: Similar a P. vivax, causa recaídas
- P. malariae: Evolución más lenta, puede persistir décadas
- P. knowlesi: Zoonosis, ciclo rápido, puede ser grave 1, 4
Por gravedad:
- Malaria no complicada: Fiebre y síntomas generales sin signos de gravedad
- Malaria grave: Presencia de al menos uno de los siguientes:
- Alteración de conciencia
- Convulsiones
- Dificultad respiratoria/hipoxia
- Shock
- Acidosis metabólica
- Hiperpotasemia grave
- Hemoglobina <100 g/L
- Hiperparasitemia >5%
- Ictericia visible 5
Por origen:
- Autóctona (indígena o introducida)
- Importada
- Inducida (transfusiones, jeringas)
- Recidivante
- Criptogénica 1
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Síntomas iniciales: Fiebre (>90%), cefalea, escalofríos, mialgias, artralgias, malestar general
- Síntomas asociados: Náuseas, vómitos, diarrea, tos, dolor abdominal
- Patrón febril: Paroxismos cada 48-72h según especie
- Signos físicos: Esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia, palidez 1, 5
Complicaciones (principalmente P. falciparum):
- Neurológicas: Malaria cerebral, convulsiones, coma
- Hematológicas: Anemia grave, trombocitopenia, CID
- Metabólicas: Hipoglucemia, acidosis láctica
- Respiratorias: Edema pulmonar, SDRA
- Renales: Insuficiencia renal aguda
- Hepáticas: Ictericia, hepatitis
- Circulatorias: Shock, colapso cardiovascular 1
Secuelas:
- Neurológicas (déficits cognitivos, epilepsia)
- Anemia crónica
- Esplenomegalia malárica hiperreactiva
- Síndrome nefrótico (P. malariae)
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Diagnóstico parasitológico:
Frotis sanguíneo grueso y delgado con tinción Giemsa (estándar de oro):
Pruebas de diagnóstico rápido (PDR):
- Sensibilidad 66-100%, especificidad 98,1-100%
- Útiles cuando no hay microscopistas expertos
- Limitaciones en sensibilidad para especies no-falciparum 5
Hallazgos de laboratorio:
- Trombocitopenia (<150.000/μL) en 70-79% de casos
- Hiperbilirrubinemia (>1,2 mg/dL)
- Anemia
- Leucopenia o leucocitosis leve
- Elevación de transaminasas
- Alteración de función renal 1, 5
Indicaciones precisas de estudios:
- Frotis sanguíneo/PDR: Todo paciente febril con historia de viaje a zona endémica
- Serie de tres frotis/PDR: En 72h para excluir malaria con confianza
- Hemograma completo: Evaluar trombocitopenia, anemia
- Bioquímica: Función renal, hepática, glucemia
- Gasometría: En sospecha de malaria grave para evaluar acidosis
- Uroanálisis: Buscar proteinuria, hematuria, hemoglobinuria 5
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Infecciones virales (dengue, influenza, hepatitis)
- Infecciones bacterianas (fiebre tifoidea, leptospirosis)
- Otras parasitosis (babesiosis, leishmaniasis)
- Fiebre amarilla
- Meningitis/encefalitis
- Hepatitis aguda
- Gastroenteritis
Metodología de abordaje:
Historia clínica enfocada:
- Viaje reciente a zona endémica (últimos 12 meses)
- Uso de quimioprofilaxis
- Patrón de fiebre
- Síntomas asociados
Examen físico dirigido:
- Temperatura
- Evaluación neurológica
- Búsqueda de esplenomegalia/hepatomegalia
- Signos de ictericia o palidez
Estudios de laboratorio:
Criterios diagnósticos:
- Confirmado: Demostración de parásitos en frotis sanguíneo 1
9. Medidas de prevención
Quimioprofilaxis:
- Indicada para todos los viajeros a zonas endémicas
- Selección según región, duración del viaje y características del paciente
- Opciones: atovaquona-proguanil, mefloquina, doxiciclina, cloroquina (zonas sin resistencia)
Protección personal:
- Uso de ropa protectora
- Mosquiteros impregnados con insecticida
- Repelentes de insectos 1
Control vectorial:
- Fumigación residual de interiores
- Reducción de criaderos (drenaje o relleno)
- Fumigación con insecticidas de volumen ultra bajo 1
Otras medidas:
- Educación sanitaria
- Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
- Vigilancia epidemiológica 3
10. Tratamiento integral
Malaria no complicada:
Zonas sin resistencia a cloroquina:
- Cloroquina:
- Adultos: 1.500 mg dosis total (25 mg/kg) en 3 días: 600 mg, 600 mg y 300 mg a las 0,24 y 48 horas
- Niños: 25 mg/kg dosis total en 3 días: 10 mg/kg, 10 mg/kg y 5 mg/kg a las 0,24 y 48 horas
- Mecanismo: Inhibe la polimerización del grupo hemo 1
Zonas con resistencia a cloroquina:
- Primera línea: Terapias combinadas con artemisinina (ACT)
- Alternativas: Atovaquona-proguanil o quinina más clindamicina 2
Para P. vivax y P. ovale (erradicación de hipnozoítos):
- Primaquina:
- Adultos: 15 mg/día por 14 días
- Niños: 0,3 mg/kg/día por 14 días
- Precaución: Descartar déficit de G6PD antes de administrar
- Mecanismo: Elimina formas hepáticas latentes 1
- Tafenoquina: Alternativa a primaquina, dosis única 1
Malaria grave:
- Artesunato intravenoso (primera línea):
Tratamiento de soporte:
- Oxigenoterapia
- Reanimación con fluidos
- Monitorización de glucemia
- Tratamiento de convulsiones
- Transfusión si anemia grave 5
11. Medidas de rehabilitación
- Seguimiento clínico y parasitológico hasta confirmar curación
- Monitorización de anemia y recuperación hematológica
- Rehabilitación neurológica en casos de secuelas por malaria cerebral
- Evaluación de función renal y hepática post-tratamiento
- Educación sobre prevención de recurrencias en viajeros frecuentes
- Soporte nutricional en casos de desnutrición asociada