What is the clinical presentation, diagnosis, and management of Pneumocystis pneumonia (PCP)?

FICHA DE ESTUDIO: NEUMOCISTOSIS

1. Definición

La neumocistosis es una infección oportunista causada por el hongo Pneumocystis jirovecii que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, produciendo neumonía potencialmente mortal 1. Anteriormente conocido como Pneumocystis carinii, este patógeno ha sido reclasificado como hongo basado en la composición de su pared celular y secuencias nucleotídicas.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• Infección adquirida por vía aérea
• Colonización asintomática en individuos sanos (>50% pueden estar colonizados)
• Progresión a enfermedad activa en inmunocomprometidos
• Sin tratamiento, evoluciona a insuficiencia respiratoria grave y muerte

Pronóstico

• Mortalidad en pacientes con SIDA: 35% dentro de los 2 meses del diagnóstico 2
• Supervivencia media estimada: 19 meses (sin TARGA) 2
• Peor pronóstico en pacientes no-VIH (mortalidad hasta 50%) 3
• Factores de mal pronóstico:
  • CD4+ <50 células/μL
  • Hipoxemia grave (PaO₂/FiO₂ <200 mmHg)
  • Necesidad de ventilación mecánica
  • Coinfección con CMV 2

Factores de riesgo

• Inmunosupresión celular:
  • VIH/SIDA con CD4+ <200 células/μL
  • Neoplasias hematológicas
  • Trasplante de órganos sólidos o médula ósea
  • Tratamiento con corticosteroides (equivalente a prednisona ≥20 mg/día por ≥4 semanas) 2
  • Terapia con anticuerpos monoclonales (anti-CD20, anti-CD52)
  • Quimioterapia intensiva
  • Inmunodeficiencias primarias

3. Epidemiología

Mundial

• Distribución universal del patógeno
• Principal infección oportunista en pacientes con SIDA
• Incidencia variable según región y acceso a profilaxis/TARGA
• Más de 60 genotipos identificados basados en variaciones de secuencia de ARNr 1
• Brotes nosocomiales documentados por transmisión entre pacientes 2

Local

• Brotes importantes documentados en unidades de trasplante en Australia (83 casos entre 2010-2012) 2
• En China, prevalencia del 40.82% en pacientes VIH/SIDA con sospecha de neumonía 4
• Mayor prevalencia en pacientes con neoplasias hematológicas comparado con otras poblaciones inmunocomprometidas 2

4. Fisiopatología

• P. jirovecii se adhiere a los neumocitos tipo I mediante glicoproteínas de superficie
• Coloniza los alvéolos pulmonares sin invasión tisular
• Provoca:
  • Alteración del surfactante pulmonar
  • Daño alveolar difuso
  • Exudado eosinofílico acelular característico en los alvéolos 1
  • Respuesta inflamatoria exagerada mediada por macrófagos alveolares
• Mecanismos patogénicos:
  • Inactivación de la actividad fagocítica de macrófagos alveolares
  • Inducción de apoptosis en macrófagos mediante activación de caspasa 9 por poliaminas 1
  • Alteración del intercambio gaseoso por engrosamiento de la barrera alvéolo-capilar

5. Clasificación

Por población afectada

1. Neumocistosis en pacientes VIH/SIDA:

   • Presentación subaguda/progresiva
   • Mayor carga fúngica
   • Mejor respuesta al tratamiento
   • Menor mortalidad (6.7%) 3

2. Neumocistosis en pacientes no-VIH:

   • Presentación más aguda y grave
   • Menor carga fúngica pero mayor inflamación
   • Peor respuesta al tratamiento
   • Mayor mortalidad (50%) 3

Por gravedad

1. Leve-moderada: PaO₂ >70 mmHg o gradiente A-a <35 mmHg
2. Grave: PaO₂ <70 mmHg o gradiente A-a >35 mmHg

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas

• Síntomas respiratorios:
  • Disnea progresiva (cardinal)
  • Tos seca persistente
  • Taquipnea (presente en casi todos los pacientes) 2
  • Fiebre (puede estar ausente en algunos casos)
• Inicio:
  • Subagudo en pacientes VIH (semanas)
  • Agudo en pacientes no-VIH (días)
• Exploración física:
  • Estertores bibasales
  • Signos de dificultad respiratoria
  • Hipoxemia 2

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda
• Neumotórax espontáneo
• Neumomediastino
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
• Falla multiorgánica
• Coinfecciones (especialmente CMV) 2

Secuelas

• Fibrosis pulmonar residual
• Alteración permanente de la función pulmonar
• Bronquiectasias
• Quistes pulmonares residuales

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio

• Gasometría arterial:
  • Hipoxemia con gradiente alvéolo-arterial >30 mmHg 2
  • PaO₂/FiO₂ <200 mmHg en casos graves 3
• Bioquímica:
  • Elevación de LDH (>90% de los casos, pero inespecífico) 2
  • Hipoalbuminemia
• Biomarcadores:
  • β-D-glucano sérico elevado (sensibilidad >90%)
    • Un resultado negativo hace improbable la PCP 2

Estudios de imagen

• Radiografía de tórax:
  • Infiltrados bilaterales difusos con patrón "en vidrio esmerilado" o reticulogranular
  • Inicialmente perihiliares, progresando periféricamente
  • Puede ser normal en fases iniciales
  • Raramente: lesiones lobares, cavitarias, nodulares o miliares 2
• Tomografía computarizada:
  • Mayor sensibilidad que la radiografía
  • Patrón en "vidrio esmerilado" característico
  • Distribución predominantemente central
  • Quistes o neumatoceles en casos avanzados

Estudios microbiológicos

• Esputo inducido:
  • Sensibilidad 25-90%
  • Valor predictivo negativo bajo (48%) 2
• Lavado broncoalveolar (LBA):
  • Método diagnóstico de elección
  • Sensibilidad 55-97%
  • Puede permanecer positivo hasta 72 horas después de iniciar tratamiento 2
• Biopsia transbronquial:
  • No recomendada rutinariamente 2
• Técnicas de tinción:
  • Metenamina de plata
  • Azul de toluidina
  • Calcoflúor blanco 2
• Técnicas moleculares:
  • PCR anidada dirigida al gen ARNr mitocondrial (más sensible y específica) 1
  • PCR cuantitativa (ayuda a diferenciar colonización de infección) 2

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial

• Infeccioso:
  • Neumonía bacteriana atípica
  • Tuberculosis pulmonar
  • Neumonía por CMV
  • Histoplasmosis pulmonar
  • Aspergilosis pulmonar invasiva
• No infeccioso:
  • Edema pulmonar cardiogénico
  • Neumonitis por radiación
  • Toxicidad pulmonar por fármacos
  • Hemorragia alveolar difusa
  • Neumonía organizada criptogénica
  • Neumonía intersticial aguda
  • Linfoma pulmonar

Metodología de abordaje diagnóstico

1. Evaluación clínica:

   • Historia de inmunosupresión
   • Síntomas respiratorios progresivos
   • Exploración física compatible

2. Estudios iniciales:

   • Gasometría arterial
   • Radiografía de tórax
   • LDH sérica
   • β-D-glucano sérico

3. Estudios confirmatorios:

   • TC torácica de alta resolución
   • Obtención de muestras respiratorias:
     • Esputo inducido (primera línea)
     • LBA (si esputo negativo o no disponible)
   • Técnicas diagnósticas:
     • Tinciones específicas
     • PCR (preferiblemente cuantitativa)
     • Inmunofluorescencia directa

4. Criterios diagnósticos:

   • Diagnóstico definitivo: Demostración del microorganismo en muestras respiratorias
   • Diagnóstico probable: Cuadro clínico-radiológico compatible + β-D-glucano positivo
   • Diagnóstico posible: Cuadro clínico-radiológico compatible sin confirmación microbiológica

9. Medidas de prevención

Profilaxis primaria

• Indicaciones 2:
  • Pacientes con trasplante alogénico de células madre (mínimo 6 meses)
  • Leucemia linfoblástica aguda (durante toda la terapia antileucémica)
  • Pacientes tratados con alemtuzumab (mínimo 2 meses y hasta CD4+ >200 células/μL)
  • Receptores de terapia con análogos de purina (hasta CD4+ >200 células/μL)
  • Corticosteroides prolongados (equivalente a prednisona ≥20 mg/día por ≥4 semanas)
  • Temozolomida + radioterapia (hasta recuperación de linfocitopenia)
  • Trasplante autólogo de células madre (3-6 meses post-trasplante)

Fármacos para profilaxis

• Primera línea:

  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX):
    • Dosis: 1 comprimido simple diario o 1 comprimido de doble concentración 3 veces/semana
    • Más efectivo y económico

• Alternativas (si intolerancia a TMP-SMX):

  • Dapsona
  • Pentamidina inhalada
  • Atovacuona

Profilaxis secundaria

• Indicada en todos los pacientes tras un episodio de PCP
• Mantener hasta recuperación inmunológica adecuada

10. Tratamiento integral

Tratamiento antimicrobiano

• Primera línea:

  • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 5:
    • Dosis: 15-20 mg/kg/día de TMP y 75-100 mg/kg/día de SMX, divididos cada 6-8 horas
    • Duración: 14-21 días
    • Mecanismo de acción: Inhibición secuencial de la síntesis de ácido fólico (TMP inhibe la dihidrofolato reductasa y SMX la dihidropteroato sintetasa)

• Alternativas (en caso de alergia o intolerancia a TMP-SMX) 2:

  • Clindamicina + primaquina:

    • Clindamicina: 600-900 mg IV cada 8 horas o 300-450 mg VO cada 6 horas
    • Primaquina: 15-30 mg VO diarios
    • Mecanismo: Inhibición de síntesis proteica bacteriana (clindamicina) y daño oxidativo (primaquina)

  • Pentamidina:

    • Dosis: 4 mg/kg/día IV
    • Mecanismo: Interferencia con metabolismo de ácidos nucleicos y fosforilación oxidativa

  • Atovacuona:

    • Dosis: 750 mg VO cada 12 horas
    • Mecanismo: Inhibición del transporte de electrones mitocondrial

  • Dapsona + trimetoprim:

    • Dapsona: 100 mg VO diarios
    • Trimetoprim: 15 mg/kg/día VO dividido en 3 dosis
    • Mecanismo: Similar a TMP-SMX

Tratamiento adyuvante

• Corticosteroides (en casos graves con PaO₂ <70 mmHg o gradiente A-a >35 mmHg):
  • Prednisona: 40 mg VO cada 12 horas por 5 días, luego 40 mg diarios por 5 días, seguido de 20 mg diarios hasta completar 21 días
  • Reduce la respuesta inflamatoria pulmonar y mejora la supervivencia en pacientes con VIH
  • En pacientes no-VIH, su uso es controvertido y debe individualizarse 2

Tratamiento de soporte

• Oxigenoterapia según necesidad
• Ventilación mecánica en casos de insuficiencia respiratoria grave
• Manejo de complicaciones (neumotórax, SDRA)
• Ajuste de inmunosupresión cuando sea posible

11. Medidas de rehabilitación

• Rehabilitación respiratoria tras la fase aguda
• Ejercicios de fisioterapia respiratoria
• Entrenamiento muscular inspiratorio
• Oxigenoterapia domiciliaria si persiste hipoxemia
• Evaluación periódica de la función pulmonar
• Vacunación contra influenza y neumococo tras recuperación
• Apoyo nutricional para recuperar estado general
• Evaluación y manejo de secuelas pulmonares (fibrosis, bronquiectasias)
• Reintroducción gradual de actividad física