Ficha de Estudio: Lupus Eritematoso Sistémico
1. Definición
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica crónica caracterizada por la presencia de autoanticuerpos contra antígenos nucleares, depósito de inmunocomplejos e inflamación crónica que puede afectar múltiples órganos y tejidos. Se caracteriza por un curso clínico altamente variable, con períodos de remisión y exacerbaciones 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Enfermedad crónica con curso variable
- Alternancia entre períodos de remisión y exacerbaciones (flares)
- Daño orgánico acumulativo a lo largo del tiempo
Pronóstico
- Correlacionado con manifestaciones clínicas específicas:
- Lesiones discoides, artritis, serositis, afectación renal, psicosis o convulsiones 2
- Factores de laboratorio asociados a peor pronóstico:
- Anemia, trombocitopenia
- Anti-dsDNA, anti-C1q, anticuerpos antifosfolípidos, anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
- Concentraciones bajas de complemento sérico 2
Factores de riesgo
- Genéticos: predisposición familiar
- Hormonales: predominio en mujeres en edad fértil
- Ambientales:
- Exposición a luz ultravioleta
- Ciertos medicamentos
- Infecciones virales
3. Epidemiología
- Prevalencia mundial: 20-150 casos por 100.000 habitantes 3
- Predominio femenino: 9:1 respecto a hombres
- Edad de inicio: principalmente entre 15-45 años
- Mayor prevalencia y severidad en:
- Afrodescendientes
- Hispanoamericanos
- Nativos americanos
- Mortalidad: infecciones y actividad de la enfermedad son las principales causas 2
4. Fisiopatología
- Desregulación del sistema inmune innato y adaptativo
- Producción de autoanticuerpos contra componentes nucleares
- Formación y depósito de inmunocomplejos en tejidos
- Activación del sistema del complemento
- Desregulación de citocinas, especialmente interferones tipo I
- Alteración en la eliminación de ácidos nucleicos tras muerte celular 3, 4
- Participación de células B autorreactivas en la producción de autoanticuerpos patogénicos 4
5. Clasificación
Por manifestaciones clínicas predominantes:
- LES cutáneo (agudo, subagudo, crónico)
- LES articular
- LES renal (nefritis lúpica)
- LES neuropsiquiátrico
- LES hematológico
- LES cardiopulmonar
Por actividad de la enfermedad:
- Remisión
- Baja actividad
- Actividad moderada
- Alta actividad
Nefritis lúpica (clasificación histológica):
- Clase I: Nefritis lúpica mesangial mínima
- Clase II: Nefritis lúpica mesangial proliferativa
- Clase III: Nefritis lúpica focal
- Clase IV: Nefritis lúpica difusa
- Clase V: Nefritis lúpica membranosa
- Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada 5
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Constitucionales: fatiga, fiebre, pérdida de peso
- Mucocutáneas:
- Eritema malar (en alas de mariposa)
- Lesiones discoides
- Fotosensibilidad
- Úlceras orales/nasales
- Alopecia
- Musculoesqueléticas:
- Artritis no erosiva
- Mialgias
- Debilidad muscular
- Renales:
- Proteinuria
- Hematuria
- Cilindros celulares
- Síndrome nefrótico
- Neuropsiquiátricas:
- Convulsiones
- Psicosis
- Neuropatía periférica
- Mielitis transversa
- Disfunción cognitiva
- Cardiopulmonares:
- Serositis (pleuritis, pericarditis)
- Miocarditis
- Neumonitis
- Hipertensión pulmonar
- Hematológicas:
- Anemia
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Linfopenia
Complicaciones:
- Infecciones (principal causa de mortalidad)
- Enfermedad cardiovascular acelerada
- Síndrome antifosfolípido
- Enfermedad renal terminal
- Complicaciones neurológicas graves
Secuelas:
- Daño orgánico irreversible
- Osteoporosis y fracturas
- Necrosis avascular
- Deterioro cognitivo
- Discapacidad física 2, 1
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
- Hemograma completo:
- Anemia (normocítica normocrómica)
- Leucopenia (<4,000/mm³)
- Linfopenia (<1,500/mm³)
- Trombocitopenia (<100,000/mm³)
- Bioquímica:
- Elevación de creatinina sérica
- Proteinuria (>0.5g/24h)
- Sedimento urinario activo
- Inmunología:
- ANA positivo (>95% de pacientes)
- Anti-dsDNA (específico de LES)
- Anti-Sm (específico de LES)
- Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB
- Anticuerpos antifosfolípidos
- Complemento sérico bajo (C3, C4)
- Anti-C1q (asociado a nefritis lúpica)
Estudios de gabinete:
- Radiografía de tórax: derrame pleural, infiltrados
- Ecocardiograma: derrame pericárdico, valvulopatía
- Resonancia magnética cerebral: lesiones en sustancia blanca, infartos
- Biopsia renal: clasificación de nefritis lúpica
- Electromiografía: en casos de neuropatía periférica
- Electroencefalograma: en casos de convulsiones 2
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Artritis reumatoide
- Síndrome de Sjögren
- Dermatomiositis
- Esclerodermia
- Vasculitis sistémicas
- Enfermedad mixta del tejido conectivo
- Síndrome antifosfolípido primario
- Infecciones crónicas (tuberculosis, endocarditis)
- Neoplasias hematológicas
- Fibromialgia
Abordaje diagnóstico:
- Historia clínica detallada (manifestaciones, fotosensibilidad, antecedentes familiares)
- Examen físico completo (lesiones cutáneas, artritis, serositis)
- Laboratorios iniciales:
- Hemograma completo
- Función renal y hepática
- Análisis de orina
- ANA y perfil de autoanticuerpos
- Complemento sérico
- Estudios específicos según manifestaciones:
- Biopsia renal en sospecha de nefritis
- RM cerebral en manifestaciones neurológicas
- Ecocardiograma en sospecha de afectación cardíaca
- Aplicación de criterios de clasificación EULAR/ACR 2019 2
9. Medidas de prevención
- Protección solar:
- Uso de protector solar (FPS >50)
- Evitar exposición directa al sol
- Uso de ropa protectora
- Vacunación:
- Vacuna antineumocócica recomendada por mayor riesgo de infecciones 2
- Vacunas inactivadas seguras en pacientes con LES
- Evitar vacunas vivas atenuadas durante inmunosupresión
- Prevención cardiovascular:
- Control de factores de riesgo (hipertensión, dislipidemia)
- Aspirina en dosis bajas en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos
- Prevención de osteoporosis:
- Suplementos de calcio y vitamina D
- Ejercicio regular
- Bifosfonatos en pacientes con uso prolongado de glucocorticoides 2
10. Tratamiento integral
Principios generales:
- El objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la remisión o baja actividad de la enfermedad con la dosis más baja posible de glucocorticoides 2
- Tratamiento individualizado según manifestaciones y severidad
- Abordaje multidisciplinario
Tratamiento farmacológico:
Antipalúdicos:
- Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/día (peso real)
- Mecanismo: inmunomodulación, inhibición de TLR
- Indicación: todos los pacientes con LES sin contraindicaciones
- Monitorización: examen oftalmológico basal, a los 5 años y luego anual 2
Glucocorticoides:
- Dosis según severidad:
- Pulsos IV de metilprednisolona (250-1000 mg/día, 1-3 días) en casos graves
- Prednisona oral (0.6-1.0 mg/kg/día, máximo 60-80 mg/día) en fase inicial
- Mantenimiento: <7.5 mg/día o retirada si es posible 5
- Mecanismo: potente antiinflamatorio e inmunosupresor
- Efectos adversos: osteoporosis, diabetes, HTA, cataratas, infecciones
Inmunosupresores:
Micofenolato mofetilo:
- Dosis: 2-3 g/día
- Indicaciones: nefritis lúpica, manifestaciones cutáneas graves
- Mecanismo: inhibición de la proliferación de linfocitos
Ciclofosfamida:
- Dosis: régimen NIH (0.5-1 g/m² mensual) o Euro-Lupus (500 mg cada 2 semanas)
- Indicaciones: nefritis lúpica grave, manifestaciones neuropsiquiátricas severas
- Mecanismo: alquilante que suprime células B y T
Azatioprina:
- Dosis: 1-2.5 mg/kg/día
- Indicaciones: mantenimiento tras inducción, embarazo
- Mecanismo: inhibición de síntesis de purinas
Metotrexato:
- Dosis: 7.5-25 mg/semana
- Indicaciones: manifestaciones cutáneas y articulares
- Mecanismo: antagonista del ácido fólico
Terapias biológicas:
Belimumab:
- Dosis: 10 mg/kg IV cada 4 semanas o 200 mg SC semanal
- Indicación: pacientes con respuesta inadecuada a terapia estándar
- Mecanismo: inhibición de BLyS (estimulador de linfocitos B) 6
Rituximab:
- Dosis: 1000 mg IV días 0 y 14
- Indicación: casos refractarios (uso fuera de ficha técnica)
- Mecanismo: depleción de células B CD20+
Terapias adyuvantes:
- AINE: uso juicioso por períodos limitados
- Inhibidores de la ECA/ARA-II: protección renal en nefritis
- Estatinas: prevención cardiovascular
- Calcio/vitamina D/bifosfonatos: prevención de osteoporosis
- Aspirina en dosis bajas: prevención de trombosis en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos 2, 5
Tratamiento según manifestaciones específicas:
Nefritis lúpica:
- Clase III/IV: Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral con micofenolato mofetilo o ciclofosfamida
- Clase V: Prednisona con micofenolato mofetilo
- Alto riesgo: Ciclofosfamida intravenosa a dosis altas 5
Manifestaciones neuropsiquiátricas:
- Origen inflamatorio (neuritis óptica, estado confusional agudo/coma, neuropatía, psicosis, mielitis): terapia inmunosupresora 2
Embarazo:
- Medicamentos compatibles: hidroxicloroquina, azatioprina, prednisona a dosis bajas, aspirina a dosis bajas
- Suspender micofenolato mofetilo ≥6 semanas antes de la concepción 5
11. Medidas de rehabilitación
- Fisioterapia para manifestaciones musculoesqueléticas
- Terapia ocupacional para mejorar actividades de la vida diaria
- Apoyo psicológico para manejo de depresión y ansiedad
- Rehabilitación cognitiva en casos de disfunción neurológica
- Modificaciones del estilo de vida:
- Ejercicio regular adaptado a capacidad del paciente
- Abandono del tabaco
- Control de peso
- Manejo del estrés 2
- Grupos de apoyo para pacientes con LES