What is the crystalloid of choice for a patient with a cerebrovascular accident (CVA) and pancreatitis?

Cristaloide de elección en paciente con accidente cerebrovascular y pancreatitis

El suero salino al 0.9% (solución salina normal) es el cristaloide de elección para pacientes con accidente cerebrovascular y pancreatitis aguda, ya que es isotónico y no aumenta el edema cerebral. 1

Fundamentos fisiopatológicos

Consideraciones en el accidente cerebrovascular:

• Los pacientes con lesión cerebral aguda requieren soluciones isotónicas para evitar el edema cerebral
• Las soluciones cristaloides se consideran según su osmolalidad real:
  • Isotónicas: 280-310 mOsm/L (suero salino 0.9%, Plasma-Lyte, Isofundine)
  • Hipotónicas: <280 mOsm/L (Ringer lactato, soluciones con dextrosa)

Consideraciones en pancreatitis:

• La reanimación con fluidos es fundamental en el manejo inicial
• El volumen y tipo de fluido afectan directamente el pronóstico

Evidencia científica

Para pacientes con lesión cerebral:

• Las guías de la Asociación de Anestesistas y la Sociedad de Neuroanestesia y Cuidados Críticos (2020) recomiendan específicamente: "Los líquidos intravenosos utilizados en la lesión cerebral deben ser isotónicos en términos de osmolalidad para prevenir un aumento en el agua cerebral. La única solución cristaloide isotónica comúnmente disponible es la solución salina al 0.9%, y esta es, por lo tanto, el cristaloide de elección en la lesión cerebral" 1

• Las guías europeas (2022) establecen: "Se recomienda probablemente utilizar cristaloides isotónicos como terapia de fluidos de primera línea en pacientes con lesión cerebral aguda para reducir la mortalidad y/o mejorar el pronóstico neurológico" 1

• Se debe evitar el uso de soluciones hipotónicas como el Ringer lactato en pacientes con trauma cerebral severo 1

Efectos adversos a evitar:

• Las soluciones hipotónicas (como Ringer lactato) aumentan el riesgo de edema cerebral y pueden empeorar la presión intracraneal 1
• Un estudio multicéntrico comparando soluciones hipotónicas (Ringer lactato) con soluciones isotónicas (NaCl 0.9%) en pacientes con lesión cerebral traumática reportó mayor mortalidad en el grupo de Ringer lactato 1

Algoritmo de manejo de fluidos

1. Elección inicial del cristaloide:

   • Utilizar solución salina al 0.9% como cristaloide de primera línea 1
   • Evitar completamente soluciones hipotónicas como Ringer lactato 1

2. Objetivos de la reanimación con fluidos:

   • Mantener presión arterial media ≥65 mmHg 1
   • Evitar hipotensión que podría empeorar el pronóstico neurológico 1
   • En pacientes con ACV, si la presión sistólica es >150 mmHg dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas, considerar reducirla si no se planea cirugía inmediata 1

3. Monitorización:

   • Mantener el transductor de presión arterial a nivel del trago (incluido cuando el paciente está posicionado con cabeza elevada) 1
   • Monitorizar el balance hídrico para evitar sobrecarga de volumen 1

4. Posicionamiento:

   • Colocar al paciente con elevación de la cabeza 20-30° 1

Precauciones y consideraciones especiales

• Coloides: No se recomiendan en la fase inicial del manejo de pacientes con lesión cerebral traumática 1
• Albúmina: El estudio SAFE mostró aumento de la mortalidad en pacientes con lesión cerebral traumática tratados con albúmina al 4% 1
• Soluciones hipertónicas: Pueden considerarse en casos específicos de hipertensión intracraneal inminente, pero no como fluido de mantenimiento 1

Conclusión

El suero salino al 0.9% es el cristaloide de elección en pacientes con accidente cerebrovascular y pancreatitis aguda por ser isotónico y no contribuir al edema cerebral. Las soluciones hipotónicas como el Ringer lactato deben evitarse por el riesgo de empeorar el edema cerebral y aumentar la presión intracraneal.