What is the management approach for urolitiasis?

Manejo de Urolitiasis

El manejo de la urolitiasis debe seguir un enfoque estructurado que combine medidas médicas y quirúrgicas según el tipo de cálculo, tamaño, ubicación y características del paciente 1.

Evaluación Inicial

• Obtener historia clínica detallada (antecedentes médicos y dietéticos)
• Análisis de sangre (química sérica)
• Análisis de orina
• Pruebas metabólicas adicionales según corresponda
• Estudio de imagen (preferentemente TC sin contraste)

Tratamiento Médico según Tipo de Cálculo

Cálculos de Calcio (80% de los casos)

• Medidas generales:

  • Ingesta de líquidos para producir al menos 2L de orina/día 2
  • Ingesta de calcio dietético 1.000-1.200 mg/día 1, 3
  • Restricción de sodio a menos de 2.300 mg/día 1, 3
  • Reducción de proteína animal a 5-7 porciones semanales 3
  • Aumento de frutas y verduras 3

• Tratamiento farmacológico:

  • Para hipercalciuria: diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25mg dos veces al día o 50mg una vez al día) 1, 3
  • Para hipocitraturia: citrato de potasio (30-60 mEq/día según severidad) 3, 4
  • Para hiperuricosuria con cálculos de calcio: alopurinol 1

Cálculos de Ácido Úrico

• Alcalinización de la orina con citrato de potasio como primera línea 1, 3, 4
• Objetivo: pH urinario 6.0-6.5
• Alopurinol solo si persiste hiperuricosuria después de alcalinización 1, 3

Cálculos de Cistina

• Aumento de ingesta de líquidos para lograr diuresis de al menos 3L 1
• Alcalinización urinaria para mantener pH 7.0-7.5 1, 3
• Si es refractario a la alcalinización, agregar agentes quelantes de tiol 1

Tratamiento Quirúrgico

Cálculos Renales

• <10 mm: vigilancia activa o litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) 1, 5
• 10-20 mm:
  • LEOC si anatomía favorable 1
  • Ureteroscopía flexible (URS) o nefrolitotomía percutánea (NLP) 1
• >20 mm o cálculos coraliformes: NLP como primera línea 1

Cálculos Ureterales

• Proximales <10 mm: LEOC o URS 1, 5
• Proximales >10 mm: URS como primera opción 1
• Distales: URS como primera opción independientemente del tamaño 1

Consideraciones Quirúrgicas

• No se recomienda la colocación rutinaria de stents antes de la intervención quirúrgica 1
• Después de ureteroscopía no complicada, no se recomienda el uso rutinario de stents 1
• Para NLP no complicada, la colocación de tubo de nefrostomía es opcional 1

Seguimiento

• Colección de orina de 24 horas después de iniciar terapia médica:
  • 8-12 semanas según EAU/UAA 1
  • 6 meses según AUA/CUA 1
• Análisis periódicos de sangre para monitorear efectos adversos de la terapia farmacológica 1
• Estudios de imagen periódicos para evaluar crecimiento o formación de nuevos cálculos 1
• Monitoreo del pH urinario y volumen de orina 3

Puntos Clave y Precauciones

• La prevención de recurrencia es fundamental ya que la tasa de recurrencia es del 30-50% en 5 años 6
• El cumplimiento a largo plazo de las intervenciones preventivas suele ser bajo, lo que compromete su eficacia 7
• En pacientes con síndrome metabólico, diabetes u obesidad, existe mayor riesgo de formación de cálculos de ácido úrico 3
• Para cálculos de cistina, el monitoreo regular del pH urinario es crucial para ajustar la dosis de citrato de potasio 3
• El citrato de potasio está contraindicado en pacientes con hiperpotasemia o condiciones predisponentes 4

El manejo de la urolitiasis requiere un enfoque integral que combine tratamiento médico y quirúrgico adaptado al tipo de cálculo y características del paciente, con seguimiento regular para evaluar la eficacia del tratamiento y prevenir recurrencias.