Which part of the complement pathway is affected in patients undergoing dialysis?

Activación de la Vía Alternativa del Complemento en Pacientes en Diálisis

En pacientes que se someten a diálisis, la vía alternativa del complemento es la principal afectada, especialmente cuando se utilizan membranas de celulosa no modificada (cuprofano), que provocan una intensa activación del complemento con formación de anafilotoxinas perjudiciales. 1

Mecanismo de activación del complemento

La interacción entre la sangre y las membranas de diálisis desencadena una cascada de eventos que afecta principalmente a la vía alternativa del complemento:

1. Activación inicial:

   • Aunque tradicionalmente se pensaba que solo la vía alternativa estaba involucrada, estudios recientes demuestran que la activación inicial puede depender del componente C4 de la vía clásica 2
   • La deposición inicial de C3b en la membrana de cuprofano es mediada por la convertasa C4b2a de la vía clásica

2. Secuencia de activación en membranas de celulosa:

   • Unión de anticuerpos anti-polisacáridos a la membrana
   • Activación de la vía clásica (dependiente de C4)
   • Amplificación a través de la vía alternativa
   • Activación de la vía terminal del complemento 2

Factores que influyen en la activación del complemento

Tipo de membrana

• Membranas de celulosa no modificada (cuprofano): Causan la activación más intensa 3
• Membranas de celulosa modificada: Activan el complemento en menor grado que las no modificadas
• Membranas sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo, poliamida):
  • Provocan la menor activación del complemento
  • Tienen capacidad para adsorber endotoxinas y β2-microglobulina 1
  • Las membranas de poliacrilonitrilo (PAN) pueden adsorber el factor D, una enzima esencial de la vía alternativa 4

Reutilización de membranas

• La reutilización disminuye la capacidad de las membranas de cuprofano para activar el complemento
• No altera significativamente la capacidad de las membranas de acetato de celulosa 3

Modificaciones de superficie

• La modificación hidrofílica con polivinilpirrolidona (PVP) aumenta la biocompatibilidad
• Las membranas con potencial zeta cercano a neutro muestran menor activación del complemento 5

Consecuencias clínicas de la activación del complemento

1. Efectos agudos:

   • Neutropenia transitoria
   • Formación de anafilotoxinas (C3a, C5a)
   • Alteración de la función de granulocitos (fagocitosis, adhesión)
   • Facilitación de la producción de citocinas por células mononucleares 1

2. Efectos crónicos:

   • Posible contribución a la inflamación crónica en pacientes con enfermedad renal terminal
   • Asociación con formación de membrana secundaria en el dializador 5
   • Posible impacto en la morbilidad y mortalidad (aunque los estudios muestran resultados contradictorios) 1

Consideraciones especiales

• La diálisis peritoneal preserva mejor la función renal residual en comparación con la hemodiálisis, posiblemente debido a una menor activación del complemento 1
• En pacientes con síndrome hemolítico urémico atípico (aHUS), existe una desregulación de la vía alternativa del complemento que puede empeorar con la diálisis 1
• La amiloidosis por β2-microglobulina es una complicación a largo plazo de la diálisis, relacionada con la bioincompatibilidad de las membranas 1

Recomendaciones prácticas

1. Selección de membranas:

   • Preferir membranas sintéticas más biocompatibles que causan menor activación del complemento 1
   • En pacientes con riesgo de amiloidosis por β2-microglobulina, usar membranas no cuprofanas de alto flujo 1

2. Monitorización:

   • No se recomienda el cribado rutinario de amiloidosis por β2-microglobulina 1
   • En pacientes con sospecha de desregulación del complemento (como en aHUS), considerar pruebas específicas para factores del complemento 1

3. Consideraciones para poblaciones especiales:

   • En pacientes con deficiencia de C4, esperar una activación retrasada del complemento durante la diálisis 2
   • En países en desarrollo, las membranas de celulosa no modificada pueden ser una opción viable por su menor costo, a pesar de su mayor activación del complemento 1

La elección de la membrana de diálisis debe equilibrar la biocompatibilidad (menor activación del complemento) con consideraciones prácticas como el costo y la disponibilidad, priorizando siempre la reducción de la morbilidad y mortalidad del paciente.