What is the management of complement pathway disorders in patients undergoing dialysis, particularly those at risk of atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) or thrombotic microangiopathies, using medications such as eculizumab (eculizumab) or ravulizumab (ravulizumab)?

Manejo de Trastornos de la Vía del Complemento en Pacientes en Diálisis

El tratamiento con inhibidores del complemento como eculizumab o ravulizumab es fundamental para pacientes en diálisis con microangiopatías trombóticas mediadas por complemento, especialmente aquellos con síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa). 1

Diagnóstico y Evaluación de Trastornos del Complemento en Diálisis

Identificación de Microangiopatías Trombóticas (MAT)

• Evaluar la actividad de ADAMTS13 y anticuerpos anti-ADAMTS13
• Realizar pruebas para anticuerpos antifosfolípidos
• Considerar estudios del complemento cuando estén disponibles 1

Clasificación de MAT en pacientes en diálisis:

1. MAT mediada por complemento (incluido SHUa)

   • Actividad ADAMTS13 >10%
   • Anticuerpos antifosfolípidos negativos
   • Evidencia de disregulación del complemento

2. Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

   • Actividad ADAMTS13 <10%

3. Síndrome antifosfolípido (SAF)

   • Anticuerpos antifosfolípidos positivos

Tratamiento de MAT Mediada por Complemento en Pacientes en Diálisis

Inhibidores del Complemento

• Eculizumab (Soliris®): 2

  • Indicado para el tratamiento del SHUa para inhibir la microangiopatía trombótica mediada por complemento
  • Régimen para adultos: 900 mg semanalmente durante 4 semanas, seguido de 1200 mg en la quinta semana, luego 1200 mg cada 2 semanas
  • Régimen pediátrico: dosificación basada en el peso corporal

• Ravulizumab (Ultomiris®): 3

  • Versión de acción prolongada del eculizumab
  • Permite intervalos de dosificación extendidos (cada 4-8 semanas en lugar de cada 2 semanas)
  • Eficacia similar con mayor comodidad para el paciente

Consideraciones Especiales para Pacientes en Diálisis

Ajuste de Dosis en Caso de Plasmaféresis

• Se requiere dosificación suplementaria de eculizumab en caso de plasmaféresis, intercambio de plasma o infusión de plasma fresco congelado 2

Monitorización del Tratamiento

• Medir la actividad de la vía clásica del complemento (objetivo <30%) 4
• Considerar la medición de niveles circulantes de eculizumab libre
• Existe correlación inversa entre la actividad del complemento y los niveles de eculizumab 4

Membranas de Diálisis y Activación del Complemento

• Preferir membranas sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo, poliamida) que causan menor activación del complemento 5
• Evitar membranas de celulosa no modificada (como cuprofano) que provocan mayor activación del complemento 5

Protocolos de Tratamiento Específicos

Para SHUa en Pacientes en Diálisis:

1. Inicio del tratamiento:

   • Comenzar eculizumab o ravulizumab tan pronto como se sospeche SHUa
   • No esperar resultados genéticos o de anticuerpos para iniciar tratamiento

2. Vacunación contra meningococo:

   • Vacunar contra meningococo (serogrupos A, C, W, Y y B) al menos 2 semanas antes de iniciar el tratamiento
   • Si se requiere tratamiento urgente, proporcionar profilaxis antibacteriana 2

3. Monitorización durante el tratamiento:

   • Seguimiento de parámetros hematológicos (plaquetas, LDH)
   • Evaluación de la función renal
   • Monitorización de la actividad del complemento 6

Para Otras MAT en Pacientes en Diálisis:

• PTT asociada a lupus: Plasmaféresis, glucocorticoides a dosis altas, rituximab y/o caplacizumab 1

• SAF nefropatía: Anticoagulación a largo plazo con warfarina (no se recomiendan anticoagulantes orales directos) 1

• SAF catastrófico: Glucocorticoides, plasmaféresis y considerar eculizumab 1

Eficacia y Seguridad

• El tratamiento con ravulizumab logra respuesta completa de MAT en 53.6% de pacientes adultos con SHUa 7
• La normalización de plaquetas y LDH se logra en 83.9% y 76.8% de los pacientes, respectivamente 7
• La mejoría de la función renal (≥25% en creatinina sérica) se observa en 58.9% de los pacientes 7
• El seguimiento a largo plazo muestra resultados favorables con eculizumab durante períodos prolongados (>24 meses) 8

Advertencias y Precauciones

• Riesgo de infecciones meningocócicas graves: Vacunar y monitorizar signos tempranos de infección 2
• Reacciones relacionadas con la infusión: Vigilar durante la infusión y estar preparado para intervenir 2
• Ajuste de la prescripción de diálisis: Considerar el estado de volumen, alteraciones electrolíticas y potencial de sangrado durante las primeras 48 horas después de eventos agudos 1

Conclusión

El manejo de los trastornos de la vía del complemento en pacientes en diálisis requiere un enfoque específico basado en la etiología subyacente. Los inhibidores del complemento como eculizumab y ravulizumab han demostrado ser eficaces para el tratamiento del SHUa y otras MAT mediadas por complemento, con la posibilidad de personalizar los intervalos de dosificación mediante la monitorización de la actividad del complemento.