Fisiopatología de la Migraña
La migraña es un trastorno neurológico primario altamente incapacitante que afecta a más de mil millones de personas en todo el mundo. La fisiopatología de la migraña involucra principalmente la activación periférica y central del sistema trigeminovascular, junto con la depresión cortical propagada como sustrato neurofisiológico del aura migrañosa 1.
Mecanismos fisiopatológicos fundamentales
Activación del sistema trigeminovascular
El sistema trigeminovascular es una vía bien caracterizada que incluye:
Durante un ataque de migraña, se activan las fibras nociceptivas del nervio trigémino que inervan los vasos sanguíneos durales, liberando:
Depresión cortical propagada (DCP)
- Mecanismo subyacente del aura migrañosa que ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes 1
- Consiste en una onda de despolarización y hiperpolarización neuronal y glial que se propaga lentamente a través de la corteza cerebral 4
- Características de la DCP:
- Velocidad de propagación: 2-6 mm/minuto
- Provoca cambios en el flujo sanguíneo cerebral
- Activa las aferencias trigeminovasculares 5
Fases de la migraña y su fisiopatología
Fase premonitoria (pródromo):
- Comienza hasta 3 días antes de la fase de dolor de cabeza
- Involucra interacciones complejas entre regiones cerebrales corticales y subcorticales
- El hipotálamo juega un papel crucial en esta fase, alterando la regulación de:
- Sueño
- Apetito
- Humor
- Función autonómica 4
Fase de aura (en aproximadamente 1/3 de los pacientes):
- Correlacionada con la depresión cortical propagada
- Manifestaciones visuales en >90% de los casos (espectros de fortificación)
- Síntomas sensoriales en ~31% de los casos (parestesias unilaterales) 1
Fase de dolor de cabeza:
Fase posdrómica:
- Puede durar hasta 48 horas después de la resolución del dolor
- Síntomas comunes: cansancio, dificultades de concentración y rigidez del cuello 1
Factores que contribuyen a la fisiopatología
Factores genéticos
- La migraña es un trastorno familiar complejo
- La gravedad y susceptibilidad están probablemente gobernadas por varios genes que varían entre familias 3
- Cambios genéticos en canales iónicos aumentan la sensibilidad a factores ambientales 4
Neurotransmisores y neuromoduladores implicados
- CGRP: neuropéptido clave en la transmisión del dolor migrañoso
- Serotonina (5-HT): los agonistas de receptores 5-HT1B/1D (triptanes) alivian el dolor
- Óxido nítrico: los donantes de óxido nítrico pueden inducir dolor similar a la migraña 3, 5
- Glutamato: implicado en la excitabilidad neuronal y la DCP 2
Región activa del tronco cerebral
- Estudios de PET han sugerido la participación de una región activa de migraña en el tronco cerebral
- Esta región modula la señalización nociceptiva y contribuye a la cronificación del dolor 3, 6
Complicaciones y comorbilidades
Riesgo de accidente cerebrovascular
- La migraña con aura aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico (OR 2.51; IC 95% 1.52-4.14) 7
- Factores de riesgo adicionales:
- Edad menor de 45 años (OR 3.65; IC 95% 2.21-6.04)
- Tabaquismo (OR 9.03; IC 95% 4.22-19.34)
- Uso de anticonceptivos orales (OR 7.02; IC 95% 1.51-32.68) 7
Estados de hipercoagulabilidad
- Más comunes en pacientes con migraña (38.6% vs 16.4% en pacientes sin migraña)
- Asociados con migraña con aura en pacientes con infartos cerebrales menores de 50 años 7
Implicaciones terapéuticas
La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos ha llevado al desarrollo de varias clases de terapéuticos:
- Triptanes: agonistas de receptores 5-HT1B/1D
- Gepantes: antagonistas del receptor de CGRP
- Ditanes: agonistas del receptor 5-HT1F
- Anticuerpos monoclonales contra CGRP o su receptor 2
La migraña crónica representa una forma más grave con mayor discapacidad y carga económica que la migraña episódica, afectando significativamente la calidad de vida relacionada con la salud 1.