Manejo Inicial del Trauma Obstétrico en Medicina de Urgencia
El manejo inicial del trauma obstétrico debe priorizar la evaluación y estabilización materna siguiendo el protocolo ABCDE, con desplazamiento manual del útero hacia la izquierda para prevenir la compresión aortocava, y realizar una evaluación obstétrica sistemática incluso en casos de trauma menor.
Evaluación Inicial
Prioridades en la Evaluación Primaria
- Vía aérea: Considerar los cambios fisiológicos del embarazo (edema de vías aéreas, mayor riesgo de aspiración)
- Respiración: Administrar oxígeno suplementario para mantener saturación >95% 1
- Circulación:
- Colocar dos accesos venosos de gran calibre (14-16G) 1
- Desplazamiento manual del útero hacia la izquierda para prevenir compresión aortocava en gestaciones >20 semanas 1
- Los vasopresores deben usarse solo en hipotensión refractaria a fluidos debido a sus efectos adversos en la perfusión uteroplacentaria 1
Consideraciones Específicas
- Toda mujer en edad reproductiva con lesiones significativas debe considerarse embarazada hasta que se demuestre lo contrario 2
- En pacientes semiconscientes o inconscientes, insertar sonda nasogástrica para prevenir aspiración 2
- Si se requiere tubo de toracostomía, colocarlo 1-2 espacios intercostales más alto que lo habitual 2
Evaluación Obstétrica
Examen Obstétrico
- Se sugiere realizar examen obstétrico sistemático por obstetra o matrona inmediatamente después de cualquier trauma torácico y/o abdominal, incluso menor, en mujeres con más de 20 semanas de gestación 1
- Buscar signos predictivos de morbimortalidad fetal:
- Contracciones uterinas
- Sangrado vaginal
- Dolor abdominal o sensibilidad uterina
- Taquicardia o hipotensión materna
Monitorización Fetal
- En embarazos viables (≥23 semanas), realizar monitorización electrónica fetal durante al menos 4 horas 2
- Pacientes con factores adversos deben ser hospitalizadas para observación durante 24 horas 2:
- Sensibilidad uterina
- Dolor abdominal significativo
- Sangrado vaginal
- Contracciones sostenidas (>1/10 min)
- Ruptura de membranas
- Patrón de frecuencia cardíaca fetal anormal
- Mecanismo de lesión de alto riesgo
- Fibrinógeno sérico <200 mg/dL
Estudios Complementarios
Estudios de Imagen
- Los estudios radiográficos indicados para evaluación materna, incluida la tomografía computarizada abdominal, no deben ser diferidos por preocupaciones sobre exposición fetal a radiación 2
- La ecografía abdominal focalizada para trauma (FAST) debe considerarse para detectar sangrado intraperitoneal 2
- Realizar ecografía obstétrica antes del alta hospitalaria en pacientes con embarazo viable que requieran monitorización por más de 4 horas 2
Estudios de Laboratorio
- Además de los análisis de sangre de rutina, toda paciente embarazada con trauma debe tener un panel de coagulación que incluya fibrinógeno 2
- En pacientes Rh-negativas, realizar cuantificación de hemorragia materno-fetal mediante pruebas como Kleihauer-Betke 2
Complicaciones Específicas y su Manejo
Hemorragia Postparto
- En caso de atonía uterina que no responde a métodos convencionales:
- Usar oxitocina intravenosa como primera línea 3, 4
- Carboprost trometamina (IM) está indicado para el tratamiento de hemorragia postparto por atonía uterina que no ha respondido a métodos convencionales 3
- Metilergonovina (IM) puede usarse para el manejo rutinario después del alumbramiento, atonía y hemorragia postparto 4
Embolia de Líquido Amniótico
- Síndrome caracterizado por colapso cardiorrespiratorio súbito durante el trabajo de parto o dentro de los 30 minutos posteriores al alumbramiento 1
- Manejo inicial:
- Soporte de vía aérea, respiración y circulación (ABC)
- Designar a una persona para controlar el tiempo en intervalos de 1 minuto
- Si no hay pulso, iniciar RCP con desplazamiento manual del útero
- Considerar cesárea perimortem si no hay pulso a los 4 minutos 1
- Anticipar atonía uterina, coagulación intravascular diseminada (CID) y hemorragia 1
Preeclampsia Severa
- Administrar sulfato de magnesio a mujeres con preeclampsia severa y al menos un signo clínico de gravedad para reducir el riesgo de eclampsia 1
- En caso de eclampsia, administrar sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea 1
Consideraciones para el Traslado
- Traslado a una instalación de maternidad cuando las lesiones no son potencialmente mortales y el feto es viable (≥23 semanas) 2
- Traslado a la sala de emergencias cuando el feto tiene menos de 23 semanas o se considera no viable 2
- En caso de trauma mayor, trasladar a la unidad de trauma o sala de emergencias, independientemente de la edad gestacional 2
Puntos Clave para Recordar
- La mortalidad materna es la prioridad principal en el manejo del trauma obstétrico
- El desplazamiento uterino izquierdo es crucial para optimizar el retorno venoso y el gasto cardíaco
- El trauma, incluso menor, puede asociarse con mayor riesgo de parto prematuro, cesárea, sufrimiento fetal y muerte fetal 1
- La monitorización fetal puede detectar signos tempranos de deterioro materno
- Los estudios de imagen no deben retrasarse por preocupaciones sobre la exposición fetal a radiación cuando están clínicamente indicados
El manejo adecuado del trauma obstétrico requiere un enfoque sistemático y coordinado entre los equipos de emergencia, trauma y obstetricia para optimizar los resultados tanto maternos como fetales.