What is central diabetes insipidus?

Diabetes Insípida de Origen Central

La diabetes insípida central (DIC) es un trastorno caracterizado por una deficiencia en la producción o liberación de hormona antidiurética (ADH) o arginina-vasopresina (AVP) por la neurohipófisis, lo que resulta en la incapacidad del riñón para concentrar la orina, causando poliuria y polidipsia 1.

Fisiopatología

• La DIC se produce por una deficiencia en la secreción de ADH/AVP desde las neuronas hipotalámicas 2
• Esta deficiencia afecta el eje hipotalámico-neurohipofisario, impidiendo la normal liberación y transporte de la hormona antidiurética 3
• En condiciones normales, la ADH actúa sobre los receptores V2 en el riñón para promover la reabsorción de agua libre 4
• La ausencia de ADH resulta en la incapacidad de regular los canales de acuaporina-2 (AQP2) en la membrana apical de las células del túbulo colector 5

Etiología

Las causas de la diabetes insípida central incluyen:

1. Idiopática: Posiblemente relacionada con infundíbulo-neurohipofisitis 4
2. Secundaria:
   • Tumores del sistema nervioso central (craneofaringioma, tumores de células germinales) 3, 4
   • Traumatismo craneoencefálico o cirugía en la región pituitaria 6
   • Lesiones infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis de Langerhans, linfoma, leucemia) 3
   • Inflamatorias (hipofisitis linfocítica, infiltración granulomatosa) 3
   • Apoplejía hipofisaria 3
3. Familiar: Herencia autosómica dominante con más de 80 mutaciones causales identificadas en el locus del gen AVP 4

Manifestaciones Clínicas

• Poliuria (producción excesiva de orina diluida)
• Polidipsia (sed excesiva y deseo de agua fría) 5
• Nicturia (necesidad de orinar durante la noche) 1
• En casos graves, deshidratación hipernatrémica 7
• Algunos pacientes pueden presentar adipsia (ausencia de sed) lo que complica el manejo 4

Diagnóstico

El diagnóstico de la diabetes insípida central requiere:

1. Evaluación inicial:

   • Medición de sodio sérico, osmolalidad sérica y osmolalidad urinaria 8
   • Verificación de poliuria, polidipsia y deshidratación hipernatrémica con osmolalidad urinaria inapropiadamente baja (<200 mOsm/kg H₂O) 8

2. Pruebas confirmatorias:

   • Prueba de restricción hídrica: Considerada el estándar para el diagnóstico 2
   • Medición de copeptina plasmática: Niveles basales superiores a 21.4 pmol/l en adultos son diagnósticos de diabetes insípida 3
   • Respuesta a la administración de desmopresina: Los pacientes con DIC muestran una respuesta positiva 6

3. Estudios de imagen:

   • RM de silla turca con contraste: Método de elección para evaluar anormalidades del eje hipotalámico-neurohipofisario 3
   • Las imágenes ponderadas en T1 de alta resolución permiten identificar la ausencia de la hiperseñal normal de los gránulos neurosecretores en la neurohipófisis 3

Diagnóstico Diferencial

• Diabetes insípida nefrogénica (resistencia a la ADH) 6
• Polidipsia primaria 3
• Diabetes mellitus mal controlada 3

Tratamiento

El tratamiento de la diabetes insípida central se basa en:

1. Terapia de reemplazo hormonal:

   • Desmopresina (dDAVP): Análogo sintético de la ADH, es el tratamiento de elección 1, 2
   • Vías de administración:
     • Subcutánea: Útil en lactantes o pacientes postoperatorios 1
     • Intranasal: Forma tradicional de administración 6
     • Oral: Liofilizado sublingual con mejor biodisponibilidad 1
     • Inyectable: Cuando la vía intranasal está comprometida (congestión nasal, secreción nasal, atrofia de la mucosa nasal) 6

2. Monitorización durante el tratamiento:

   • Evaluación periódica del sodio sérico, volumen urinario y osmolalidad 9
   • Restricción de la ingesta de agua libre para prevenir hiponatremia 9
   • Medición del sodio sérico dentro de los 7 días y aproximadamente 1 mes después de iniciar la terapia 9

3. Consideraciones especiales:

   • En pacientes con adipsia (disfunción del centro de la sed), se requiere un régimen más estricto con dosificación fija de desmopresina y reemplazo de agua basado en el peso corporal 7
   • Mayor vigilancia en pacientes mayores de 65 años y aquellos con mayor riesgo de hiponatremia 9

Complicaciones

• Hiponatremia (por exceso de desmopresina o ingesta excesiva de líquidos) 9
• Deshidratación hipernatrémica (por dosis insuficiente o incumplimiento) 7
• Convulsiones, coma, paro respiratorio o muerte en casos de hiponatremia grave 9

Pronóstico

Con un tratamiento adecuado, los pacientes con diabetes insípida central pueden llevar una vida normal, con reducción significativa de la frecuencia urinaria y la nicturia 6. Sin embargo, es fundamental la educación del paciente para evitar el riesgo de intoxicación por agua e hiponatremia 1.

La DIC adípsica (sin mecanismo de sed) presenta mayor morbilidad y mortalidad debido a la dificultad en el control del balance hídrico 4.