Manejo de la Angina en Emergencia Hipertensiva
En caso de angina (dolor torácico) durante una emergencia hipertensiva, el tratamiento de primera línea debe ser nitroglicerina intravenosa junto con aspirina, seguido de intervención coronaria percutánea en pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio con o sin elevación del segmento ST. 1
Evaluación Inicial
La angina en el contexto de una emergencia hipertensiva representa una situación crítica que requiere atención inmediata. Es fundamental:
- Confirmar la presencia de isquemia miocárdica mediante ECG (buscar signos de isquemia, arritmias, hipertrofia ventricular izquierda)
- Solicitar troponinas para evaluar daño miocárdico
- Evaluar otros órganos diana potencialmente afectados mediante:
- Examen de fondo de ojo
- Análisis de laboratorio (hemoglobina, plaquetas, creatinina, electrolitos)
- Análisis de orina (proteinuria, hematuria)
Tratamiento Farmacológico
Primera línea:
Nitroglicerina intravenosa - Medicamento de elección para angina en emergencia hipertensiva 1
- Inicio de acción inmediato
- Reduce la precarga y mejora la perfusión coronaria
- Administrar junto con aspirina
Benzodiazepinas - En caso de hiperreactividad autonómica (especialmente con intoxicación por cocaína o anfetaminas) 2
- Administrar antes del tratamiento antihipertensivo
Segunda línea:
Labetalol - Considerar con precaución en isquemia coronaria 2, 1
- Dosis: 20-80 mg IV en bolo cada 10 minutos
- Contraindicado en casos de vasoconstricción coronaria inducida por cocaína
Urapidil - Alternativa efectiva para eventos coronarios agudos 1
Medicamentos a evitar:
- Betabloqueantes no selectivos (incluyendo labetalol) en casos de intoxicación por cocaína o anfetaminas, ya que no son efectivos para reducir la vasoconstricción coronaria 2
- Nifedipino de acción corta por riesgo de descensos bruscos de presión arterial 1
Objetivos de Presión Arterial
- Meta inicial: Reducción de la presión arterial sistólica a <140 mmHg en caso de evento coronario agudo 1
- Velocidad de reducción: No más del 25% de la presión arterial media en la primera hora 1
- Precaución: Evitar reducción excesiva que pueda comprometer la perfusión coronaria
Monitorización
- Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización continua
- Control electrocardiográfico continuo, especialmente si se utilizan bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos como diltiazem o verapamilo 2
- Evaluación frecuente de signos vitales y síntomas de angina
Consideraciones Especiales
Angina inducida por cocaína:
- Iniciar con benzodiazepinas
- Agregar nitroglicerina y aspirina
- Considerar fentolamina, nicardipina o nitroprusiato si se requiere tratamiento adicional 2
- Evitar betabloqueantes, incluso labetalol 2
Angina en pacientes con feocromocitoma:
- Evitar labetalol (puede acelerar la hipertensión)
- Preferir fentolamina, nitroprusiato o urapidil 2
- Nicardipina es una buena alternativa 2
Seguimiento
Los pacientes que han presentado una emergencia hipertensiva tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y renal que aquellos sin emergencia hipertensiva:
- La mortalidad en pacientes con emergencia hipertensiva admitidos a unidad coronaria es significativamente mayor (4.6%) comparada con pacientes hipertensos sin emergencia (0.8%) 2
- Factores pronósticos adversos: elevación de troponina y deterioro renal al ingreso 2
- Programar visitas frecuentes (al menos mensuales) en un entorno especializado hasta alcanzar la presión arterial objetivo 2
Advertencias sobre Medicamentos
La nitroglicerina puede causar:
- Hipotensión severa, especialmente en posición vertical 3
- Cefalea intensa por sobredosificación 3
- Está contraindicada con inhibidores de PDE-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) 3
El manejo adecuado y oportuno de la angina en el contexto de una emergencia hipertensiva es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición crítica.