Inicio de Terapia Diurética en Pacientes con Daño Hepático Crónico
La terapia diurética en pacientes con daño hepático crónico debe iniciarse con espironolactona como medicamento principal a dosis de 50-100 mg/día, pudiendo aumentarse hasta 400 mg/día, con adición de furosemida (20-40 mg/día) cuando sea necesario para optimizar la respuesta. 1
Evaluación inicial y consideraciones generales
- Grado de ascitis: Determinar si es leve (grado 1), moderada (grado 2) o severa (grado 3)
- Presencia de edema periférico: Influye en la velocidad segura de diuresis
- Función renal basal: Medir creatinina y electrolitos séricos
- Restricción de sodio: Limitar la ingesta a 5-6.5 g de sal/día (88 mmol de sodio) 1
Algoritmo de tratamiento
1. Primera línea: Antagonista de aldosterona
- Iniciar con espironolactona 50-100 mg/día por vía oral 1
- Monitorizar respuesta durante 3-4 días (tiempo necesario para alcanzar concentración estable) 1
- Si la respuesta es insuficiente, aumentar gradualmente hasta máximo 400 mg/día 1, 2
- En pacientes con cirrosis, iniciar la terapia en ambiente hospitalario y titular lentamente 2
2. Terapia combinada: Cuándo añadir diurético de asa
Añadir furosemida 20-40 mg/día cuando:
- La respuesta a espironolactona es insuficiente
- Aparece hiperpotasemia con espironolactona
- Se requiere diuresis más rápida (pacientes hospitalizados)
- Ascitis recurrente o severa 1
La combinación puede iniciarse con ratio espironolactona:furosemida de 100:40 mg 1, 3
Aumentar ambos fármacos simultáneamente cada 3-5 días manteniendo esta proporción 1
Dosis máximas: espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día 1
3. Monitorización y ajustes
Peso corporal:
- Con edema periférico: no hay límite estricto de pérdida diaria
- Sin edema periférico: máximo 0.5 kg/día 1
Electrolitos séricos:
Función renal: Suspender diuréticos si hay deterioro agudo de la función renal 1
Situaciones especiales
Ascitis refractaria
- Definida como ascitis que no responde a dosis máximas de diuréticos o reaparece rápidamente tras paracentesis 1
- Considerar paracentesis de gran volumen con reposición de albúmina (6-8 g por litro de ascitis drenada) 1
Complicaciones que requieren suspensión de diuréticos
- Encefalopatía hepática
- Hiponatremia <120 mmol/L a pesar de restricción hídrica
- Lesión renal aguda
- Falta de respuesta con dieta baja en sal 1
Alternativas en casos específicos
- Amilorida (10-40 mg/día) puede sustituir a espironolactona en pacientes con ginecomastia dolorosa 1
- Torasemida puede usarse en lugar de furosemida a un cuarto de la dosis (equivalencia: 10 mg torasemida ≈ 40 mg furosemida) 1
Precauciones y contraindicaciones
- Evitar uso intravenoso de diuréticos (riesgo de daño renal por pérdida brusca de líquidos) 1
- No usar diuréticos de asa en monoterapia (eficacia reducida por hiperaldosteronismo) 1, 4
- Suspender AINE, IECA y ARA-II durante el tratamiento diurético 3
- Monitorizar estrechamente en pacientes con función renal comprometida 1
La terapia diurética debe ser cuidadosamente monitorizada para evitar complicaciones como hiponatremia, hiperpotasemia, encefalopatía hepática y deterioro de la función renal, ajustando las dosis según la respuesta clínica y los parámetros de laboratorio.