Tratamiento de la Insuficiencia Aórtica Severa
El reemplazo de la válvula aórtica está recomendado en todos los pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica severa y en pacientes asintomáticos con fracción de eyección ventricular izquierda ≤50%, quienes sean aptos para cirugía. 1
Clasificación y Evaluación
La insuficiencia aórtica (IA) severa puede clasificarse como:
- Primaria (orgánica): Afecta directamente a las valvas aórticas
- Secundaria: Ocurre por dilatación ventricular izquierda y remodelado que lleva a cierre valvular inadecuado
Evaluación diagnóstica:
- Ecocardiografía para determinar:
- Severidad de la regurgitación
- Función ventricular izquierda (FEVI)
- Diámetros ventriculares (diástole y sístole)
- Mecanismo de la insuficiencia
Algoritmo de Tratamiento
1. Pacientes Sintomáticos
- Recomendación: Reemplazo valvular aórtico (quirúrgico o transcatéter según riesgo) 1
- No hay límite inferior de FEVI para considerar el reemplazo valvular si el gradiente medio es >40 mmHg 1
2. Pacientes Asintomáticos
- Con FEVI ≤50%: Reemplazo valvular aórtico recomendado 1
- Con FEVI >50% pero diámetro telesistólico >50 mm (o >25 mm/m² de superficie corporal): Considerar cirugía 1
- Con FEVI >50% y diámetro telediastólico >70 mm: Considerar cirugía 1
Tratamiento Farmacológico
Para hipertensión asociada: Utilizar fármacos que no disminuyan la frecuencia cardíaca (evitar betabloqueantes) 1
Opciones farmacológicas preferidas:
- IECA/ARA-II
- Bloqueadores de canales de calcio
- Hidralazina
- Nitratos (con precaución)
Consideraciones Especiales
Cirugía Concomitante
- Si el paciente requiere otra cirugía cardíaca o de aorta ascendente, se recomienda corregir la insuficiencia aórtica durante el mismo procedimiento 1
Reparación vs. Reemplazo
- La decisión entre reparación o reemplazo valvular depende principalmente de:
- Anatomía valvular
- Experiencia quirúrgica disponible
- Condición del paciente 1
- La clasificación funcional de la IA puede predecir las técnicas quirúrgicas necesarias y la durabilidad de la reparación 2:
- Tipo I (dilatación aórtica): Mejor pronóstico post-reparación
- Tipo II (prolapso de cúspide): Buen pronóstico
- Tipo III (restrictiva): Peor pronóstico, mayor tasa de recurrencia
Seguimiento
Pacientes no intervenidos: Evaluación ecocardiográfica regular para monitorizar:
- Progresión de la severidad
- Función ventricular izquierda
- Diámetros ventriculares
- Aparición de síntomas
Post-intervención: Seguimiento para detectar:
- Recurrencia de síntomas
- Disfunción valvular
Advertencias y Precauciones
- La IA moderada a severa puede desarrollarse en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo, lo que empeora el pronóstico 3
- No confundir la IA leve a moderada secundaria a dilatación del VI con la dilatación del VI y disfunción sistólica debida a IA severa primaria 1
- La terapia médica óptima debe implementarse, pero los vasodilatadores deben usarse con extrema precaución en pacientes con IA severa debido al riesgo de hipotensión significativa 1