Recomendaciones para Pacientes en Cuidados Paliativos en Decúbito Obligado con Oxigenoterapia
La oxigenoterapia en pacientes de cuidados paliativos en decúbito obligado debe restringirse únicamente a aquellos con saturación de oxígeno consistentemente <90% o que reportan alivio significativo de la disnea con oxígeno. 1
Evaluación y Manejo de la Disnea
Indicaciones para Oxigenoterapia:
- Reservar oxigenoterapia para pacientes con hipoxemia documentada (SpO₂ <90%)
- Considerar oxígeno en pacientes que reportan alivio significativo de la disnea con su uso, incluso si no están hipoxémicos
- En pacientes no hipoxémicos, los opioides y medidas no farmacológicas deben intentarse antes del oxígeno 1
Intervenciones Farmacológicas:
Opioides de primera línea:
- Los opioides a dosis bajas son más efectivos que el oxígeno para reducir la intensidad de la disnea, incluso en pacientes hipoxémicos 2
- Considerar un aumento del 25% en la dosis para pacientes que ya reciben opioides crónicamente 1
- Opciones:
- Morfina oral/subcutánea
- Fentanilo subcutáneo
- Oxicodona en infusión subcutánea continua 1
Manejo de secreciones excesivas:
- Glicopirrolato (menos probabilidad de causar delirio)
- Escopolamina (subcutánea o transdérmica)
- Atropina
- Hiosciamina 1
Intervenciones No Farmacológicas:
- Ventilador manual dirigido a la cara - demostrado efectivo en estudios controlados 1
- Posicionamiento adecuado para pacientes en decúbito obligado:
- Elevación de la cabecera de la cama cuando sea posible
- Cambios posturales regulares para prevenir úlceras por presión
- Uso de almohadas para optimizar la mecánica respiratoria
Consideraciones Especiales para Pacientes en Decúbito Obligado
Monitorización:
- En los últimos días de vida: No hay rol para la monitorización de saturación de oxígeno o PO₂ si el paciente parece confortable 1
- Los niveles de oxígeno son irrelevantes y no deberían influir en la atención si el paciente está cómodo 1
Discontinuación de Oxigenoterapia:
- La oxigenoterapia no debe continuarse en ausencia de beneficio para el paciente 1
- Discontinuar si las desventajas (incomodidad de mascarillas o cánulas nasales, sequedad de mucosas) superan cualquier beneficio sintomático probable 1
- Para pacientes con oxígeno de alto flujo que requieren retirada terminal, considerar un protocolo de reducción gradual con bolos preemptivos de opioides y benzodiazepinas 3
Advertencias y Consideraciones Importantes
- No existe correlación entre la intensidad de la disnea y la saturación de oxígeno en pacientes paliativos 1, 2
- Estudios recientes muestran que no hay diferencia entre oxígeno y aire ambiental en el alivio de la disnea en pacientes paliativos no hipoxémicos 1, 4
- El uso rutinario de oxígeno como "cuidado de confort" sin disnea no está respaldado por la evidencia 5
- La disnea es una sensación multifactorial - realizar una evaluación integral de factores contribuyentes como ansiedad 1
Algoritmo de Manejo
Evaluar si el paciente está hipoxémico (SpO₂ <90%)
- Si está hipoxémico → Iniciar oxigenoterapia
- Si no está hipoxémico → Proceder con medidas no farmacológicas y opioides
Para todos los pacientes con disnea:
- Iniciar opioides a dosis bajas
- Implementar ventilador manual dirigido a la cara
- Optimizar posicionamiento dentro de las limitaciones del decúbito obligado
- Involucrar tempranamente a especialistas en cuidados paliativos y fisioterapeutas 1
Evaluar respuesta:
- Si hay alivio adecuado → Continuar régimen actual
- Si la respuesta es inadecuada → Ajustar dosis de opioides y considerar agregar benzodiazepinas para componente de ansiedad
Para pacientes en los últimos días de vida:
- Priorizar el confort sobre los niveles de oxígeno
- Discontinuar monitorización de saturación si el paciente parece confortable
- Mantener medidas de confort y ajustar medicamentos según necesidad
El manejo de estos pacientes debe enfocarse en el alivio sintomático efectivo más que en la corrección de parámetros fisiológicos, priorizando siempre la calidad de vida y el confort del paciente.