What is the management for an infected pleural effusion?

Manejo del Derrame Pleural Infectado

El manejo del derrame pleural infectado requiere drenaje torácico inmediato con tubo pleural cuando el líquido es purulento, turbio, con organismos identificados o pH <7.2, junto con antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro. 1

Diagnóstico Inicial

• Evaluación radiológica:

  • Radiografía de tórax posteroanterior o anteroposterior para confirmar la presencia del derrame 1
  • Ecografía torácica para confirmar la colección pleural y guiar la toracocentesis 1
  • No se recomienda TC de rutina, solo en casos específicos 1, 2

• Análisis del líquido pleural:

  • Enviar muestras para análisis microbiológico (tinción de Gram y cultivo) 1
  • Recuento celular diferencial 1
  • Medición del pH (anaeróbicamente con heparina, usando gasómetro) 1
  • Hemocultivos en todos los pacientes con derrame paraneumónico 1

Criterios para Drenaje Torácico

El drenaje torácico está indicado cuando se cumple cualquiera de los siguientes criterios 1:

• Líquido pleural francamente purulento o turbio/nublado
• Identificación de organismos mediante tinción de Gram o cultivo
• pH del líquido pleural <7.2
• Presencia de loculaciones en la ecografía o radiografía
• Derrames grandes para beneficio sintomático

Antibioticoterapia

• Inicio inmediato de antibióticos al identificar la infección pleural 1
• Elección guiada por cultivo cuando sea posible 1
• En casos de cultivo negativo:
  • Infección adquirida en la comunidad: Cubrir patógenos comunitarios y anaerobios
    • Opciones: Cefuroxima + metronidazol, Amoxicilina/ácido clavulánico, o Penicilina + ciprofloxacino 1
  • Infección nosocomial: Cobertura de amplio espectro
    • Opciones: Piperacilina/tazobactam, Ceftazidima, o Meropenem ± metronidazol 1
• Los aminoglucósidos deben evitarse por su pobre penetración en el espacio pleural 1
• La mayoría de antibióticos alcanzan niveles adecuados en el líquido pleural, excepto cotrimoxazol 3

Técnica de Drenaje

• Inserción del tubo torácico:

  • Realizada por personal adecuadamente capacitado 1
  • Guiada por ecografía 1
  • Preferir tubos de pequeño calibre para minimizar la incomodidad del paciente 1

• Manejo del tubo torácico:

  • Si el tubo se obstruye, irrigar con 20-50 ml de solución salina 1
  • Si persiste el mal drenaje, realizar imagen para verificar la posición del tubo 1
  • En caso de bloqueo permanente, retirar y colocar un nuevo tubo si está indicado 1

Terapias Adyuvantes

• Fibrinolíticos intrapleurales:
  • La combinación de activador tisular del plasminógeno recombinante (t-PA) con DNasa muestra mejores resultados 4
  • Considerar en casos de loculaciones o drenaje inadecuado 1

Intervención Quirúrgica

• Indicaciones:
  • Fracaso del tratamiento médico con drenaje y antibióticos 1
  • Considerar después de aproximadamente 7 días en pacientes que no mejoran 1
  • La cirugía torácica videoasistida (VATS) es preferible a la decorticación por toracotomía 5, 4

Seguimiento Especializado

• Un neumólogo o cirujano torácico debe participar en la atención de todos los pacientes que requieren drenaje torácico por infección pleural 1
• La evaluación con TC contrastada es útil en pacientes con fallo del drenaje torácico para proporcionar detalles anatómicos como loculaciones 1

Consideraciones Especiales

• El retraso en el drenaje torácico se asocia con mayor morbilidad, duración de la estancia hospitalaria y posible aumento de la mortalidad 1
• La edad avanzada y comorbilidades se asocian con mayor mortalidad, lo que justifica un manejo más agresivo y drenaje torácico más temprano 1
• Los derrames paraneumónicos que no cumplen criterios para drenaje pueden tratarse solo con antibióticos si la evolución clínica es buena 1

El manejo adecuado y oportuno del derrame pleural infectado es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición, requiriendo un enfoque multidisciplinario con participación temprana de especialistas respiratorios.