Manejo de Paciente con Visión Normal y Pupilas Anisocorias Reactivas
El manejo de un paciente con visión normal y pupilas anisocorias reactivas debe incluir una evaluación neuroftalmológica completa para descartar causas potencialmente graves, aunque la mayoría de los casos con pupilas reactivas y visión normal representan anisocoria fisiológica benigna.
Evaluación Inicial
Características pupilares a evaluar:
- Tamaño y forma de ambas pupilas
- Reactividad a la luz (directa y consensual)
- Presencia de defecto pupilar aferente relativo (DPAR)
- Diferencia de tamaño en condiciones de luz y oscuridad
Determinar qué pupila es anormal:
- En luz brillante: Si la anisocoria aumenta, la pupila más grande es anormal (posible déficit parasimpático)
- En luz tenue: Si la anisocoria aumenta, la pupila más pequeña es anormal (posible déficit simpático)
Algoritmo Diagnóstico
1. Si la anisocoria es mayor en luz brillante (pupila grande anormal):
- Evaluar parálisis del III par craneal:
- Buscar ptosis
- Evaluar limitación en movimientos oculares (especialmente elevación, depresión y aducción)
- Si hay afectación de movimientos oculares: realizar neuroimagen urgente (RM con gadolinio y angiografía) para descartar aneurisma 1
- Si los movimientos oculares son normales: considerar pupila tónica (Adie)
2. Si la anisocoria es mayor en luz tenue (pupila pequeña anormal):
- Evaluar síndrome de Horner:
- Buscar ptosis leve
- Evaluar anhidrosis facial ipsilateral
- Considerar prueba farmacológica con cocaína 2
3. Si la anisocoria es similar en todas las condiciones de iluminación:
- Considerar anisocoria fisiológica (diferencia <1mm)
- Evaluar anormalidades anatómicas del iris
- Descartar uso de medicamentos tópicos
Manejo según Etiología
Anisocoria fisiológica:
- Tranquilizar al paciente
- No requiere tratamiento
- Seguimiento solo si hay cambios
Parálisis del III par con pupila afectada:
- Neuroimagen urgente (RM con gadolinio y angiografía por RM o TC) 1
- Si hay alta sospecha de aneurisma a pesar de RM/angiografía normal, considerar angiografía por catéter 1
- Derivación urgente a neurocirugía si se detecta aneurisma
Síndrome de Horner:
- Neuroimagen para localizar la lesión (cerebro, cuello, tórax)
- Tratamiento dirigido a la causa subyacente
Pupila tónica (Adie):
- Generalmente idiopática, no requiere neuroimagen 2
- Considerar gotas de pilocarpina diluida para confirmación diagnóstica
- Tranquilizar al paciente sobre su naturaleza benigna
Señales de Alarma que Requieren Atención Inmediata
- Inicio súbito de anisocoria
- Anisocoria acompañada de cefalea intensa
- Anisocoria con déficit neurológico focal
- Anisocoria con alteración del nivel de conciencia 1
- Anisocoria con defecto pupilar aferente relativo 3
Consideraciones Especiales
- La presencia de visión normal con pupilas reactivas generalmente indica un mejor pronóstico 4
- La anisocoria con pupilas no reactivas se asocia con menor flujo sanguíneo del tronco cerebral y peor pronóstico 5
- Descartar cuerpo extraño intraocular en casos de anisocoria de causa no clara antes de realizar RM 6
Seguimiento
- Pacientes con anisocoria fisiológica: no requieren seguimiento regular
- Pacientes con etiología identificada: seguimiento según la causa subyacente
- Documentar con fotografías la anisocoria para comparación futura
La mayoría de los casos de anisocoria con visión normal y pupilas reactivas representan variantes fisiológicas benignas, pero es fundamental descartar causas potencialmente graves como aneurismas o lesiones compresivas del III par craneal mediante una evaluación sistemática.