How soon after initial thoracocentesis (thoracentesis) is it recommended to perform a new thoracocentesis evacuadora in patients with persistent pleural fluid?

Manejo del Líquido Pleural Persistente Después de la Toracocentesis

En pacientes con derrame pleural persistente después de una toracocentesis inicial, se recomienda realizar una nueva toracocentesis evacuadora cuando reaparezcan los síntomas, generalmente dentro del primer mes, ya que la tasa de recurrencia se acerca al 100% si no se realiza un procedimiento definitivo como pleurodesis o catéter pleural permanente.

Factores que determinan el momento de la siguiente toracocentesis

Según la etiología del derrame pleural:

• Derrame pleural maligno:

  • La recurrencia es extremadamente alta, con tasas cercanas al 100% al mes de la toracocentesis inicial 1
  • Se debe considerar un procedimiento definitivo después de la primera recurrencia 1

• Hidrotórax hepático:

  • Reacumulación rápida que generalmente requiere toracocentesis repetidas 1
  • El tratamiento definitivo (TIPS o trasplante) debe considerarse ante recurrencias frecuentes

Factores predictores de recurrencia rápida:

• Alta producción diaria de líquido (HR 1.35) 2
• Derrame pleural de gran tamaño (HR 2.76) 2
• La presencia de tabicaciones se asocia con menor riesgo de recurrencia rápida (HR 0.48) 2

Algoritmo para decidir cuándo realizar una nueva toracocentesis

1. Pacientes con expectativa de vida muy corta o mal estado general:

   • Realizar toracocentesis cuando reaparezcan los síntomas (disnea)
   • Limitar la extracción a 1-1.5 L por sesión para evitar edema de reexpansión pulmonar 1
   • No existe un intervalo fijo; debe guiarse por la reaparición de síntomas

2. Pacientes con expectativa de vida mayor y buen estado general:

   • Después de la primera recurrencia, considerar un procedimiento definitivo (pleurodesis o catéter pleural permanente) 1
   • Si se opta por toracocentesis repetidas:
     • Programar la siguiente toracocentesis cuando reaparezcan los síntomas
     • Considerar que la predicción del tiempo hasta la siguiente toracocentesis es difícil tanto para médicos como para pacientes (desviación media de 6 días) 2

Consideraciones importantes

• Volumen de extracción: Limitar a 1-1.5 L por sesión para evitar complicaciones como edema de reexpansión pulmonar, a menos que se monitoricen las presiones pleurales 1, 3

• Monitorización de presiones pleurales: Si está disponible, puede permitir extracciones mayores con seguridad, deteniéndose cuando la presión pleural caiga por debajo de -20 cmH₂O 4

• Pulmón atrapado: Sospechar si hay desplazamiento mediastínico ipsilateral o si la presión pleural inicial es <-10 cmH₂O 1

• Complicaciones a vigilar:

  • Neumotórax (12%)
  • Tos (9%)
  • Ansiedad (21%)
  • Dolor en el sitio de punción (20%) 5

Cuándo considerar un procedimiento definitivo

• Después de la primera recurrencia en derrames pleurales malignos 1
• Cuando las toracocentesis repetidas afectan significativamente la calidad de vida
• En pacientes con buena expectativa de vida y estado funcional adecuado

Advertencias y precauciones

• El drenaje torácico sin pleurodesis no se recomienda debido a la alta tasa de recurrencia 1
• Evitar extraer más de 1.5 L en una sola sesión sin monitorización de presiones pleurales 1
• Reconocer que la predicción exacta del tiempo hasta la siguiente toracocentesis es difícil, por lo que es preferible guiarse por la reaparición de síntomas 2

En resumen, no existe un intervalo fijo para realizar una nueva toracocentesis evacuadora; debe guiarse principalmente por la reaparición de síntomas, considerando que la mayoría de los derrames pleurales, especialmente los malignos, recurrirán dentro del primer mes si no se realiza un procedimiento definitivo.