What is the appropriate antibiotic coverage for a suspected infectious pleural effusion that develops during hospitalization?

Cobertura Antibiótica para Derrame Pleural Infeccioso Nosocomial

Para el derrame pleural infeccioso que se desarrolla durante la hospitalización, se debe administrar cobertura antibiótica de amplio espectro que incluya piperacilina/tazobactam, ceftazidima o meropenem, con o sin metronidazol, para cubrir patógenos nosocomiales y anaerobios. 1, 2

Elección del Régimen Antibiótico

La selección de antibióticos debe seguir un algoritmo basado en el origen de la infección:

Para infecciones adquiridas en el hospital:

• Primera línea:
  • Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 6 horas IV
  • Ceftazidima 2 g cada 8 horas IV
  • Meropenem 1 g cada 8 horas IV ± metronidazol 400 mg cada 8 horas VO o 500 mg cada 8 horas IV 1

Consideraciones importantes:

• Los aminoglucósidos deben evitarse debido a su pobre penetración en el espacio pleural y posible inactivación en presencia de acidosis del líquido pleural 1, 2
• La terapia antibiótica debe iniciarse inmediatamente al identificar la infección pleural 1
• Cuando sea posible, los antibióticos deben ajustarse según los resultados de cultivo y sensibilidad del líquido pleural 1

Diagnóstico y Evaluación

Para confirmar y caracterizar el derrame pleural infeccioso:

1. Estudios de imagen:

   • Radiografía de tórax posteroanterior o anteroposterior 1, 2
   • Ecografía torácica para confirmar la colección pleural y guiar la toracocentesis 1, 2

2. Análisis del líquido pleural:

   • Análisis microbiológico (tinción de Gram y cultivo) 1, 2
   • Recuento celular diferencial 1
   • Medición del pH (anaeróbicamente con heparina) 2
   • Hemocultivos 1, 2

Manejo Integral

El tratamiento debe incluir:

1. Drenaje torácico:

   • Indicado cuando el líquido es purulento, turbio, con organismos identificados o pH <7,2 2
   • Preferir tubos de pequeño calibre para minimizar la incomodidad del paciente 1, 2
   • El drenaje debe ser guiado por ultrasonido 1, 2

2. Duración del tratamiento antibiótico:

   • Intravenoso durante la fase aguda
   • Antibióticos orales al alta durante 1-4 semanas, o más si hay enfermedad residual 1

3. Consideraciones para casos refractarios:

   • Terapia fibrinolítica intrapleural en casos de loculaciones o drenaje inadecuado 2, 3
   • Intervención quirúrgica, como cirugía torácica videoasistida (VATS), en casos de fracaso del tratamiento médico 2, 4

Puntos clave y advertencias

• El retraso en el drenaje torácico se asocia con mayor morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad potencial 2
• La edad avanzada y las comorbilidades se asocian con mayor mortalidad, justificando un manejo más agresivo 2
• Los derrames parapneumónicos que no cumplen criterios para drenaje pueden tratarse solo con antibióticos si la evolución clínica es buena 2
• La incidencia de infección pleural ha aumentado continuamente durante las últimas dos décadas, particularmente en adultos mayores 5
• Las bacterias anaerobias son reconocidas como una causa importante de infección pleural, por lo que la cobertura anaeróbica en los regímenes antibióticos es obligatoria 5

La elección del régimen antibiótico debe adaptarse según la política hospitalaria local y ajustarse en presencia de insuficiencia renal o hepática 1.