Definición de Empiema Pleural
El empiema pleural se define como la presencia de pus en el espacio pleural, representando la etapa avanzada de una infección pleural, generalmente asociada con neumonía subyacente. 1
Estadios del Empiema
El empiema pleural debe entenderse como un proceso continuo que clásicamente se divide en tres etapas:
Etapa Exudativa:
- Proceso inflamatorio asociado con neumonía subyacente
- Acumulación de líquido claro con bajo recuento de glóbulos blancos
- Conocido como derrame paraneumónico simple 1
Etapa Fibrinopurulenta:
- Deposición de fibrina en el espacio pleural
- Formación de septos y loculaciones
- Aumento de glóbulos blancos
- Engrosamiento del líquido (derrame paraneumónico complicado)
- Evolución a pus franco (empiema) 1
Etapa Organizativa:
- Infiltración de fibroblastos en la cavidad pleural
- Formación de membranas gruesas y no elásticas ("peel" o corteza)
- Puede impedir la reexpansión pulmonar ("pulmón atrapado")
- Deterioro de la función pulmonar
- Potencial para infección persistente 1
Epidemiología
- Incidencia: 3 por 100.000 niños 1
- Más común en niños varones que en niñas
- Mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños
- Predominio estacional en invierno y primavera 1
Tratamiento
Antibióticos
- Todos los pacientes deben recibir antibióticos tan pronto como se identifique la infección pleural 1
- Idealmente guiados por resultados de cultivo del líquido pleural
- En ausencia de cultivos positivos, la terapia debe cubrir:
- Patógenos bacterianos adquiridos en la comunidad
- Organismos anaerobios 1
- Para infecciones adquiridas en la comunidad:
- Cefalosporina de segunda generación (ej. cefuroxima) o aminopenicilina
- Añadir inhibidor de beta-lactamasa o metronidazol para cubrir anaerobios
- Clindamicina como alternativa de agente único 1
- Evitar aminoglucósidos por su pobre penetración en el espacio pleural 1
Drenaje Pleural
- El empiema y los derrames grandes o loculados con pH < 7,20 requieren drenaje 2
- Opciones de drenaje:
Fibrinolíticos Intrapleurales
- Recomendados para derrames paraneumónicos complicados o empiema
- Acortan la estancia hospitalaria 1
- Urokinasa: administración dos veces al día durante 3 días
- 40.000 unidades en 40 ml de solución salina 0,9% para niños ≥10 kg
- 10.000 unidades en 10 ml de solución salina 0,9% para niños <10 kg 1
Tratamiento Quirúrgico
- Considerar cuando hay fracaso del drenaje torácico, antibióticos y fibrinolíticos
- Indicado en pacientes con sepsis persistente asociada a colección pleural persistente
- El empiema organizado en un niño sintomático puede requerir toracotomía formal y decorticación 1
- La toracoscopia (VATS o toracoscopia médica) ha mostrado resultados favorables en el tratamiento del empiema 2
Complicaciones
Las complicaciones son poco frecuentes en niños pero pueden incluir:
- Fístula broncopleural
- Absceso pulmonar
- Perforación a través de la pared torácica (empiema necessitatis) 1
- Trombocitosis secundaria (recuento de plaquetas >500) - generalmente benigna
- Escoliosis secundaria - generalmente transitoria 1
Seguimiento
- Seguimiento hasta recuperación completa y normalización de la radiografía de tórax
- Considerar diagnósticos subyacentes como inmunodeficiencia o fibrosis quística 1
El diagnóstico oportuno de la infección del espacio pleural y el inicio rápido de un drenaje pleural efectivo representan principios fundamentales para el manejo de pacientes con empiema 2.