What other treatment options or tests are available for a patient with an elevated Prothrombin Time (PT) and a normal International Normalized Ratio (INR)?

Opciones de Estudio y Tratamiento para Paciente con Tiempo de Protrombina Elevado e INR Normal

Para un paciente con tiempo de protrombina (TP) elevado pero INR normal, se recomienda realizar pruebas para detectar la presencia de anticoagulante lúpico, ya que esta es la causa más probable de esta discrepancia.

Evaluación del Problema

El hallazgo de un tiempo de protrombina (TP) prolongado con un INR normal representa una situación inusual que requiere investigación específica. Esta discrepancia puede ocurrir por varias razones:

• Anticoagulante lúpico (AL): La causa más probable de esta discrepancia según las guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) 1
• Sensibilidad variable de los reactivos de tromboplastina: Algunos reactivos son más sensibles a la presencia de AL que otros 1
• Problemas de calibración del ISI: Errores en la calibración del Índice de Sensibilidad Internacional pueden afectar el cálculo del INR 2

Pruebas Diagnósticas Recomendadas

1. Pruebas específicas para anticoagulante lúpico:

   • Tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (dRVVT) 1
   • Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) con prueba de confirmación 1
   • Pruebas integradas que incluyen screening y confirmación en un solo procedimiento 1

2. Evaluación de factores de coagulación:

   • Medición de actividad del factor X mediante sustratos cromogénicos 1
   • Evaluación de otros factores de la vía extrínseca (VII, V, II)

3. Pruebas con diferentes tromboplastinas:

   • Repetir el TP con tromboplastinas menos sensibles al AL 1
   • Considerar el uso de "tromboplastinas combinadas" que contienen cantidades óptimas de FV y fibrinógeno 1

4. Evaluación de condiciones subyacentes:

   • Pruebas para síndrome antifosfolípido (anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I) 1
   • Evaluación de función hepática 1
   • Descartar coagulación intravascular diseminada 3

Opciones de Tratamiento

La estrategia de tratamiento dependerá de la causa subyacente:

1. Si se confirma anticoagulante lúpico:

   • Para pacientes que requieren anticoagulación:
     • Considerar anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban en lugar de antagonistas de vitamina K 1, 4
     • Si se usa warfarina, monitorizar con tromboplastinas poco sensibles al AL 1
     • Considerar medición de actividad del factor X como alternativa al INR 1

2. Si el paciente requiere procedimientos invasivos:

   • No es necesario corregir un INR normal, incluso con TP prolongado 1, 5
   • La mayoría de procedimientos son seguros con INR <1.5 5
   • Considerar pruebas adicionales solo si hay historia de sangrado 1

3. Si hay riesgo de sangrado:

   • Monitoreo clínico cuidadoso para signos de sangrado 3
   • Evitar el uso de plasma fresco congelado basado únicamente en resultados de laboratorio 3

Consideraciones Especiales

• Monitoreo de anticoagulación: Si el paciente requiere anticoagulación con antagonistas de vitamina K, se recomienda:

  • Usar tromboplastinas insensibles al AL 1
  • Asegurar que el ISI del instrumento esté correctamente calibrado 1
  • Evitar dispositivos point-of-care para medición de INR en pacientes con AL 1

• Precauciones con procedimientos invasivos:

  • La mayoría de procedimientos son seguros con INR normal, incluso con TP prolongado 1, 6
  • La presencia de AL rara vez causa sangrado por sí misma 1

Advertencias y Precauciones

• El INR fue diseñado específicamente para monitorizar la terapia con antagonistas de vitamina K y no debe usarse como prueba general de coagulación 1
• Los resultados de TP/INR pueden variar entre laboratorios, incluso cuando se usa el mismo reactivo y coagulómetro 2
• No administrar plasma fresco congelado basado únicamente en resultados de laboratorio anormales sin evidencia de sangrado 3
• Los valores de INR no varían significativamente durante el día en un mismo paciente, por lo que no es necesario repetir la prueba en diferentes momentos del día 7

Esta discrepancia entre TP elevado e INR normal requiere una evaluación cuidadosa, ya que podría indicar la presencia de anticoagulante lúpico u otros trastornos que afectan la coagulación de manera específica.