What is the role of aminoglycosides in urinary tract infections unresponsive to carbapenems?

Uso de aminoglicósidos en infección urinaria con mala respuesta a carbapenémicos

Se recomienda el uso de terapias combinadas con aminoglicósidos para el tratamiento de infecciones urinarias causadas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos, especialmente en pacientes sin contraindicaciones para el uso de aminoglicósidos. 1

Fundamento científico

Los aminoglicósidos representan una opción terapéutica valiosa para infecciones urinarias resistentes a carbapenémicos por varias razones:

• Alcanzan altas concentraciones en orina, lo que los hace particularmente efectivos para infecciones del tracto urinario 2
• Mantienen niveles terapéuticos prolongados en orina después de una dosis única 2
• Presentan excelente actividad contra la mayoría de los uropatógenos, incluyendo organismos multirresistentes 2

Evidencia de eficacia

La evidencia actual demuestra que:

• Las terapias combinadas que contienen aminoglicósidos tienen una tasa significativamente menor de fracasos de tratamiento clínico (417 menos por cada 1000 pacientes) en comparación con terapias combinadas sin aminoglicósidos en infecciones por enterobacterias resistentes a carbapenémicos (RR = 0.41,95% CI 0.25-0.69) 1
• Los aminoglicósidos han demostrado tasas de eliminación microbiológica del 88% en bacteriuria por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, significativamente superiores a polimixina B (64%), tigeciclina (43%) o sin tratamiento (36%) 3
• Todos los pacientes (7/7) que recibieron terapia con aminoglicósidos en un estudio retrospectivo de infecciones urinarias por enterobacterias productoras de KPC tuvieron respuestas clínicas y microbiológicas exitosas 4

Recomendaciones específicas para el uso de aminoglicósidos

1. Indicaciones principales:

   • Infecciones urinarias complicadas causadas por enterobacterias resistentes a carbapenémicos 1
   • Como monoterapia solo en infecciones urinarias (no en infecciones sistémicas) 1

2. Opciones de aminoglicósidos y dosificación:

   • Gentamicina: 5-7 mg/kg/día IV una vez al día 1
   • Amikacina: 15 mg/kg/día IV una vez al día 1
   • Plazomicina: 15 mg/kg IV cada 12 horas (si está disponible) 1

3. Duración del tratamiento:

   • 5-7 días para infecciones urinarias complicadas 1

Consideraciones importantes

• Monitorización: Los aminoglicósidos pueden causar ototoxicidad y nefrotoxicidad, por lo que los pacientes deben ser monitorizados estrechamente durante el tratamiento 1

  • Se recomienda realizar monitorización terapéutica de fármacos (TDM) cuando el tratamiento excede 48 horas 2
  • Evitar otros fármacos nefrotóxicos en el régimen combinado 1

• Susceptibilidad variable: Las cepas de enterobacterias resistentes a carbapenémicos pueden mostrar susceptibilidad altamente variable a diferentes aminoglicósidos 1

  • Por ejemplo, los aislados de CRE en China mostraron significativamente mayor susceptibilidad a amikacina que a gentamicina 1
  • Es fundamental prescribir aminoglicósidos según los resultados de las pruebas locales de susceptibilidad antimicrobiana 1

• Terapia combinada: Para infecciones graves, considerar la combinación con:

  • Tigeciclina 1
  • Polimixina 1
  • Fosfomicina 1

Algoritmo de tratamiento para infecciones urinarias resistentes a carbapenémicos

1. Confirmar la infección urinaria y resistencia a carbapenémicos

   • Realizar cultivo de orina y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana
   • Evaluar la función renal basal

2. Evaluar contraindicaciones para aminoglicósidos

   • Insuficiencia renal preexistente grave
   • Trastornos vestibulares o auditivos
   • Uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos

3. Iniciar tratamiento:

   • Si es infección urinaria sin sepsis: considerar monoterapia con aminoglicósido 1
   • Si es infección urinaria complicada o con sepsis: iniciar terapia combinada con aminoglicósido 1

4. Monitorización durante el tratamiento:

   • Función renal cada 2-3 días
   • Niveles séricos de aminoglicósidos si el tratamiento excede 48 horas 2
   • Respuesta clínica (fiebre, síntomas urinarios)

5. Ajustar tratamiento según resultados de cultivo y evolución clínica

Advertencias y limitaciones

• La calidad de la evidencia que respalda el uso de aminoglicósidos en infecciones resistentes a carbapenémicos es muy baja 1
• Los aminoglicósidos no deben usarse como terapia empírica de primera línea cuando hay alternativas menos tóxicas disponibles 2
• El uso de aminoglicósidos debe ser juicioso para evitar el desarrollo de resistencia 5

La elección del aminoglicósido específico debe basarse en los patrones locales de susceptibilidad y la disponibilidad, con amikacina mostrando generalmente mejor actividad contra enterobacterias resistentes a carbapenémicos que gentamicina 1.