Manejo de Leflunomida en Pacientes con Artritis Reumatoide que Serán Sometidos a Cirugía de Descompresión y Fijación Posterior de Vértebras
Se recomienda continuar la dosis habitual de leflunomida durante el período perioperatorio en pacientes con artritis reumatoide que serán sometidos a cirugía de descompresión y fijación posterior de vértebras. 1
Fundamento de la Recomendación
Las guías actuales del Colegio Americano de Reumatología (ACR) y la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla (AAHKS) de 2022 establecen claramente que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (csDMARDs), incluida la leflunomida, deben continuarse durante el período perioperatorio. Esta recomendación se basa en evidencia que muestra que estos medicamentos no aumentan el riesgo de infecciones postoperatorias y pueden incluso disminuirlo 1, 2.
Consideraciones Específicas para Leflunomida
La leflunomida pertenece al grupo de medicamentos que se recomienda continuar durante el período perioperatorio, junto con:
- Metotrexato
- Hidroxicloroquina
- Sulfasalazina
- Apremilast
Esta recomendación tiene un nivel de evidencia de bajo a moderado, pero es consistente en las guías más recientes 1.
Algoritmo de Manejo Perioperatorio
Medicamentos que deben continuarse durante la cirugía:
- Leflunomida (sin interrupción)
- Otros csDMARDs (metotrexato, hidroxicloroquina, sulfasalazina, apremilast)
- Glucocorticoides a su dosis habitual diaria
Medicamentos que deben suspenderse antes de la cirugía:
- Agentes biológicos (planificar la cirugía al final del ciclo de dosificación)
- Inhibidores JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib) al menos 3 días antes
Reinicio de medicamentos suspendidos:
- Una vez que la herida muestre evidencia de cicatrización
- Cuando se hayan retirado suturas/grapas
- Sin inflamación significativa, eritema o drenaje
- Sin infección en curso en sitios no quirúrgicos
- Típicamente alrededor de 14 días después de la cirugía 1
Evidencia Contradictoria y Consideraciones Especiales
Existe alguna evidencia contradictoria respecto al uso de leflunomida en el período perioperatorio:
Un estudio de 2006 sugirió que la leflunomida podría aumentar el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas después de cirugía ortopédica electiva 3. Sin embargo, este estudio es más antiguo y no ha sido respaldado por las guías más recientes.
Por otro lado, un estudio de 2003 encontró que no hay un aumento dramático en el riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias en pacientes con artritis reumatoide que continúan siendo tratados con dosis bajas de leflunomida perioperatoriamente 4.
Precauciones y Excepciones
A pesar de la recomendación general de continuar la leflunomida, existen situaciones en las que podría considerarse su suspensión:
- Pacientes con antecedentes de infecciones graves o recurrentes
- Pacientes con infección previa de prótesis articular
- Pacientes con factores de riesgo adicionales para complicaciones postoperatorias 1, 2
Monitorización Postoperatoria
Es fundamental vigilar estrechamente:
- Signos de infección (eritema, calor, drenaje purulento)
- Cicatrización adecuada de la herida
- Signos de actividad de la enfermedad reumática
La decisión de continuar la leflunomida durante el período perioperatorio en pacientes con artritis reumatoide sometidos a cirugía de columna vertebral está respaldada por las guías más recientes y debe ser la estrategia estándar para la mayoría de los pacientes.