Prise en charge d'une toux persistante chez une jeune patiente de 18 ans
Pour une patiente de 18 ans présentant une toux persistante depuis 1 mois après une semaine d'amoxicilline pour une suspicion de foyer en base droite, sans altération de l'état général ni fièvre, un diagnostic de toux post-infectieuse est probable et un traitement par ipratropium inhalé devrait être initié comme première ligne thérapeutique.
Évaluation du diagnostic
La présentation clinique correspond à une toux subaiguë (3-8 semaines) post-infectieuse, une cause fréquente de toux persistante après une infection respiratoire. Plusieurs éléments orientent vers ce diagnostic :
- Durée de la toux : 1 mois (toux subaiguë)
- Traitement antibiotique récent pour une suspicion d'infection respiratoire basse
- Absence de signes de gravité (pas d'altération de l'état général, pas de fièvre)
- Absence de résolution après traitement antibiotique initial
Algorithme de prise en charge
Étape 1 : Exclure les signes de gravité
- Absence d'hémoptysie
- Absence de dyspnée
- Absence de fièvre persistante
- État général conservé
Étape 2 : Traitement de première intention
- Ipratropium inhalé : 2 bouffées (36 mcg) quatre fois par jour 1, 2
- Ce traitement est recommandé comme première ligne dans la toux post-infectieuse car il peut atténuer la toux
Étape 3 : Réévaluation après 3-5 jours
- Si amélioration : poursuivre le traitement pendant 1-2 semaines
- Si persistance de la toux : passer à l'étape 4
Étape 4 : Traitement de deuxième intention
- Ajouter des corticostéroïdes inhalés 1, 2
- Cette option est recommandée lorsque la toux persiste malgré l'utilisation d'ipratropium et affecte la qualité de vie du patient
Étape 5 : Traitement de troisième intention (si échec après 1-2 semaines)
- Envisager l'ajout d'un antitussif central comme le dextrométhorphane (15-30 mg trois fois par jour) 1, 2
Points importants à considérer
Mécanismes de la toux post-infectieuse
La toux post-infectieuse est généralement due à une inflammation persistante des voies respiratoires après l'infection initiale, avec :
- Perturbation de l'intégrité épithéliale
- Hypersécrétion de mucus
- Hyperréactivité bronchique transitoire 1
Contre-indications et précautions
- Les antibiotiques n'ont aucun rôle dans la toux post-infectieuse en l'absence de surinfection bactérienne 1, 2
- L'utilisation prolongée d'antibiotiques est inefficace et contribue à la résistance aux antibiotiques 2
- Les antihistaminiques ne sont pas recommandés en première intention pour la toux post-infectieuse 1
Quand envisager d'autres diagnostics
Si la toux persiste au-delà de 8 semaines, il faut reconsidérer le diagnostic et rechercher d'autres causes potentielles 1 :
- Syndrome de toux des voies aériennes supérieures
- Asthme ou variante tussive de l'asthme
- Reflux gastro-œsophagien
- Bronchite éosinophilique
- Causes médicamenteuses (notamment inhibiteurs de l'ECA)
Éducation de la patiente
- Expliquer que la toux post-infectieuse peut prendre plusieurs semaines à se résoudre
- Rassurer sur l'absence de gravité en l'absence de signes d'alarme
- Conseiller d'éviter les irritants respiratoires (tabac, pollution)
La prise en charge de cette toux persistante doit suivre une approche par étapes, en commençant par l'ipratropium inhalé, puis en ajoutant des corticostéroïdes inhalés si nécessaire, tout en surveillant l'évolution et en réévaluant le diagnostic si la toux persiste au-delà de 8 semaines.