What are the management strategies for upper gastrointestinal variceal bleeding?

Escalas para sangrado de tubo digestivo alto variceal

La clasificación de Sarin es la escala más utilizada para evaluar y guiar el manejo del sangrado variceal gástrico, mientras que para el sangrado esofágico se recomienda utilizar escalas pronósticas como Rockall o Blatchford para estratificar el riesgo.

Clasificación de las várices y evaluación inicial

Clasificación de várices gástricas (Sarin)

• GOV1: Várices gastroesofágicas que se extienden 2-5 cm por debajo de la unión gastroesofágica en la curvatura menor
• GOV2: Várices gastroesofágicas que se extienden hacia el fondo gástrico por la curvatura mayor
• IGV1: Várices gástricas aisladas en el fondo
• IGV2: Várices gástricas aisladas en otras localizaciones del estómago

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda una clasificación más intuitiva 1:

• Várices de curvatura menor (similar a GOV1)
• Várices cardiofundales (similar a GOV2 e IGV1)
• Várices gástricas distales (similar a IGV2)

Escalas pronósticas para estratificación de riesgo

• Escala de Rockall: Validada para predecir resangrado y mortalidad en pacientes con sangrado variceal 2
• Escala de Blatchford: Utiliza datos clínicos y de laboratorio para identificar pacientes que requieren intervención 1

Manejo del sangrado variceal agudo

Medidas iniciales

1. Resucitación hemodinámica:

   • Asegurar acceso vascular adecuado (dos vías periféricas de gran calibre o acceso venoso central)
   • Transfusión restrictiva: mantener hemoglobina entre 7-9 g/dL 1

2. Farmacoterapia:

   • Octreotide (análogo de somatostatina): Bolo inicial IV de 50 μg (puede repetirse en la primera hora si continúa el sangrado), seguido de infusión continua de 50 μg/h durante 2-5 días 1, 3
   • Antibióticos profilácticos: Ceftriaxona 1 g/24h IV (máximo 7 días) 1

3. Evaluación endoscópica urgente:

   • Realizar dentro de las primeras 12 horas tras la presentación 1
   • Considerar administración de eritromicina IV (250 mg, 30-120 minutos antes) para mejorar la visualización

Tratamiento endoscópico según tipo de várices

Várices esofágicas:

• Ligadura con bandas elásticas: Tratamiento de elección 1, 4
• Protocolo agresivo de ligadura con bandas cada 2 semanas hasta estabilización, seguido de intervalos más prolongados 4

Várices gástricas:

• GOV1 (curvatura menor): Ligadura con bandas similar a várices esofágicas 1
• GOV2 e IGV1 (cardiofundales):
  • Inyección de cianoacrilato: Tratamiento endoscópico de elección 1, 5, 6
  • No se recomienda añadir aceites vegetales como lipiodol al cianoacrilato 1

Seguimiento y prevención secundaria

Seguimiento endoscópico

• Para várices tratadas con cianoacrilato: evaluación cada 2-4 semanas hasta obliteración completa 1
• Después de la erradicación: reevaluación endoscópica a los 3-6 meses y luego anualmente 1

Opciones de rescate para sangrado refractario

1. TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular):

   • Indicado para sangrado refractario a terapia endoscópica 1
   • Preferible para várices de curvatura menor (GOV1) 1

2. BRTO (obliteración transvenosa retrógrada con balón):

   • Opción óptima para várices cardiofundales cuando existe shunt gastrorrenal 1
   • Menor riesgo de encefalopatía comparado con TIPS 1

Consideraciones especiales

• La evaluación por imágenes (TC o RM con fase venosa portal) es fundamental para determinar la anatomía vascular y guiar la terapia definitiva 1
• Se recomienda un enfoque multidisciplinario entre gastroenterólogos/hepatólogos y radiólogos intervencionistas para determinar la terapia definitiva 1
• En casos de sangrado masivo agudo, puede utilizarse temporalmente un balón de taponamiento (tubo de Linton-Nachlas o Sengstaken-Blakemore) 1

La elección del tratamiento debe basarse en la apariencia endoscópica de las várices, la anatomía vascular subyacente y la presencia de complicaciones comórbidas de hipertensión portal 1.