What is the diagnostic approach for primary biliary cirrhosis?

Diagnóstico de la Cirrosis Biliar Primaria

El diagnóstico de la cirrosis biliar primaria (CBP) se basa principalmente en la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos, enzimas hepáticas colestásicas elevadas durante más de 6 meses y la exclusión de otras causas de colestasis.

Criterios Diagnósticos Principales

1. Marcadores Bioquímicos

• Fosfatasa alcalina (FA): Marcadamente elevada, hasta 10 veces el límite superior normal 1
• Gamma-glutamiltransferasa (GGT): Significativamente elevada, confirma el origen hepático de la FA 1
• Aminotransferasas (ALT, AST): Ligeramente elevadas con inversión del cociente AST/ALT 2
• Bilirrubina: Normal en etapas tempranas, elevada en enfermedad avanzada (importante marcador pronóstico) 3

2. Marcadores Inmunológicos

• Anticuerpos antimitocondriales (AMA): Presentes en >90% de los pacientes, con título diagnóstico ≥1:40 por inmunofluorescencia 1
• AMA-M2 (anti-PDC-E2): Alta especificidad para CBP 1
• Anticuerpos antinucleares (ANA): Presentes en aproximadamente 30% de pacientes con CBP, con patrones específicos (anti-Sp100, anti-gp210) de alta especificidad 1
• Hipergammaglobulinemia: Común en la mayoría de los pacientes 2

3. Estudios de Imagen

• Ultrasonido abdominal: Recomendado como primer paso para diferenciar entre colestasis intrahepática y extrahepática 1
• Colangiografía por resonancia magnética (CPRM): No es necesaria para el diagnóstico de rutina pero útil para excluir otras causas de colestasis 4

4. Biopsia Hepática

• No siempre necesaria para el diagnóstico cuando los AMA son positivos y hay evidencia bioquímica de colestasis 4
• Indicada en casos de AMA negativos o sospecha de síndromes de superposición 4
• Hallazgos característicos: colangitis destructiva no supurativa y destrucción de conductos biliares interlobulares 5

Algoritmo Diagnóstico

1. Sospecha inicial: Paciente (típicamente mujer de mediana edad) con pruebas hepáticas colestásicas

2. Evaluación inicial:

   • Solicitar AMA y perfil hepático completo
   • Realizar ultrasonido abdominal para descartar obstrucción biliar

3. Interpretación de resultados:

   • Si AMA positivo + FA elevada ≥6 meses: Diagnóstico de CBP establecido 1
   • Si AMA negativo: Solicitar ANA específicos (anti-Sp100, anti-gp210) y considerar biopsia hepática 1

4. Evaluación de fibrosis/cirrosis:

   • Elastografía transitoria (FibroScan): Valor de corte óptimo de 10 kPa para fibrosis avanzada 1
   • Marcadores séricos de fibrosis (ácido hialurónico, péptido N-terminal de procolágeno III) 1

Situaciones Especiales

CBP AMA-negativa (10-15% de casos)

• Requiere biopsia hepática para confirmar diagnóstico 3
• Buscar ANA específicos (anti-gp210) que pueden estar presentes en 50% de pacientes AMA-negativos 3

Síndrome de superposición CBP-Hepatitis Autoinmune

• Características de ambas enfermedades: CBP (AMA+) y hepatitis autoinmune (ALT elevada, IgG elevada, ANA o SMA+) 5
• Requiere biopsia hepática para confirmar 4

Evaluación de Gravedad y Pronóstico

• Bilirrubina sérica: Principal factor pronóstico 3
• Elastografía transitoria: Discrimina entre enfermedad temprana y avanzada 4
• Puntuación de Riesgo Mayo: Sistema pronóstico más utilizado 5

Consideraciones Importantes

• El diagnóstico suele retrasarse (promedio 8 meses desde el inicio de los síntomas) 2
• Hasta 40% de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico 3
• La enfermedad se asocia frecuentemente con otros trastornos autoinmunes (síndrome de Sjögren, esclerodermia, fenómeno de Raynaud, síndrome CREST) 6

El diagnóstico temprano es crucial ya que el tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC) en etapas iniciales mejora significativamente el pronóstico 7.