What is the best management approach for a 66-year-old patient with pulmonary fibrosis, hypertension, hypothyroidism, and a history of right bundle branch block, presenting with progressive dyspnea and oxygen saturation below 93% despite supplemental oxygen?

Manejo de Paciente con Fibrosis Pulmonar y Neumotórax Grado III

El manejo inmediato de esta paciente debe incluir la colocación de un tubo de tórax para el neumotórax grado III, mantener oxigenoterapia suplementaria para lograr saturaciones entre 88-92%, y continuar con su tratamiento farmacológico de base para la fibrosis pulmonar. 1, 2

Evaluación Inicial

Datos Clínicos Relevantes

• Mujer de 66 años con fibrosis pulmonar, síndrome de Sjögren, HTA e hipotiroidismo
• Presenta disnea progresiva de 2 días de evolución
• Dolor epigástrico con irradiación escapular
• Saturación inicial de 80% a pesar de oxígeno suplementario
• Diagnóstico actual: Neumotórax grado III derecho con colapso parcial del pulmón
• Síndrome de dificultad respiratoria leve
• Uso de tirajes intercostales

Exámenes Complementarios

• EKG: Bloqueo de rama derecha sin signos de isquemia
• Radiografía: Confirma neumotórax grado III derecho, neumopatía intersticial, cardiomegalia grado I

Plan de Manejo

Medidas Inmediatas

1. Colocación de tubo de tórax (drenaje pleural):

   • Indicación absoluta por neumotórax grado III con compromiso respiratorio
   • Conectar a sistema de drenaje pleural con sello de agua

2. Oxigenoterapia controlada:

   • Mantener saturación objetivo entre 88-92% 1, 2
   • Evitar saturaciones >92% por riesgo de hipercapnia y mayor mortalidad 3
   • Monitorización de gases arteriales dentro de los primeros 60 minutos de iniciada la oxigenoterapia 1

3. Posicionamiento:

   • Mantener en posición semisentada (30-45°) para optimizar la mecánica ventilatoria 2

Tratamiento Farmacológico

1. Continuar medicación de base:

   • Levotiroxina 100 mcg/día
   • Bisoprolol 2.5 mg/día
   • N-acetilcisteína 3 g/día (beneficioso en fibrosis pulmonar) 1

2. Analgesia:

   • Evitar tramadol (alergia documentada)
   • Considerar paracetamol o AINES si no hay contraindicaciones

3. Considerar corticosteroides a dosis bajas:

   • Para manejo de tos incapacitante asociada a fibrosis pulmonar 1
   • Monitorizar eficacia y tolerancia

4. Anticoagulación profiláctica:

   • Evaluar riesgo/beneficio considerando la inmovilización y la fibrosis pulmonar 1

Monitorización

1. Parámetros respiratorios:

   • Saturación de oxígeno cada 4 horas y más frecuente durante titulación de oxígeno 2
   • Frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios
   • Gases arteriales seriados según evolución clínica

2. Parámetros hemodinámicos:

   • Signos vitales cada 4 horas
   • Vigilar signos de hipertensión pulmonar (común en fibrosis pulmonar) 4

3. Drenaje pleural:

   • Cuantificar débito
   • Evaluar oscilación y burbujeo
   • Vigilar complicaciones (enfisema subcutáneo, desplazamiento)

Seguimiento

1. Evaluación pulmonar:

   • Control radiológico a las 24 horas y según evolución
   • Pruebas de función pulmonar cuando se estabilice (CVF y DLCO) 1

2. Prevención de complicaciones:

   • Movilización temprana según tolerancia
   • Fisioterapia respiratoria
   • Prevención de infecciones respiratorias 1

Consideraciones Especiales

1. Hipertensión pulmonar asociada:

   • Común en pacientes con fibrosis pulmonar
   • Mantener adecuada oxigenación para prevenir vasoconstricción pulmonar hipóxica 2

2. Riesgo de hipercapnia:

   • Monitorizar estrechamente en pacientes con fibrosis pulmonar avanzada 5
   • Considerar ventilación no invasiva si desarrolla hipercapnia significativa

3. Criterios para retirada del tubo torácico:

   • Ausencia de fuga aérea por >24 horas
   • Expansión pulmonar completa en radiografía
   • Mejoría clínica (saturación estable, ausencia de disnea)

Criterios de Alarma

• Deterioro del estado de conciencia
• Aumento del trabajo respiratorio a pesar de medidas iniciales
• Inestabilidad hemodinámica
• Saturación <88% a pesar de oxigenoterapia adecuada
• Aumento del débito por el drenaje o aparición de sangrado

El manejo integral de esta paciente requiere un enfoque multidisciplinario, con especial atención al tratamiento del neumotórax agudo mientras se mantiene el manejo de su enfermedad pulmonar intersticial de base.