Diagnóstico de la Porfiria
El diagnóstico definitivo de la porfiria requiere la demostración de patrones característicos de acumulación y excreción de porfirinas y precursores de porfirinas en orina, heces y sangre, siendo el análisis de porfirinas en orina el enfoque inicial estándar. 1, 2
Tipos de Porfiria y Presentación Clínica
Las porfirias son un grupo heterogéneo de trastornos que resultan de deficiencias enzimáticas en la vía de biosíntesis del hemo, y se clasifican en:
Según presentación clínica:
Porfirias agudas: Presentan principalmente síntomas neuroviscerales
- Porfiria intermitente aguda (AIP)
- Porfiria por deficiencia de ALA-deshidratasa
- Coproporfiria hereditaria (HCP)
- Porfiria variegata (VP)
Porfirias cutáneas: Presentan principalmente fotosensibilidad
- Porfiria cutánea tarda (PCT) - la más común
- Protoporfiria eritropoyética (EPP)
- Protoporfiria eritropoyética ligada al X (XLEPP)
- Porfiria eritropoyética congénita (CEP)
Según el tejido principal afectado:
- Porfirias hepáticas: AIP, PCT, HCP, VP
- Porfirias eritropoyéticas: EPP, XLEPP, CEP
Algoritmo Diagnóstico
1. Evaluación inicial basada en la presentación clínica:
Para sospecha de porfiria aguda (síntomas neuroviscerales):
- Dolor abdominal severo
- Síntomas neurológicos (neuropatía periférica, debilidad muscular)
- Síntomas psiquiátricos
- Hiponatremia
- Convulsiones
- Vómitos persistentes
Para sospecha de porfiria cutánea:
- Fotosensibilidad aguda dolorosa (EPP, XLEPP)
- Lesiones cutáneas ampollosas (PCT, VP, HCP, CEP)
- Fragilidad cutánea
- Hiperpigmentación
- Hipertricosis
2. Pruebas diagnósticas de primera línea:
Para sospecha de porfiria aguda:
- Porfobilinógeno (PBG) en orina: Marcadamente elevado durante los ataques agudos
- Ácido delta-aminolevulínico (ALA) en orina: Elevado en porfirias agudas
Para sospecha de porfiria cutánea:
- Porfirinas totales en orina: Elevadas en PCT
- Análisis de plasma por fluorescencia: Útil como prueba de primera línea
- Protoporfirina eritrocitaria: Elevada en EPP y XLEPP
3. Pruebas diagnósticas confirmatorias:
- Análisis fraccionado de porfirinas en orina, heces y plasma para determinar el patrón específico
- Medición de actividad enzimática en eritrocitos o linfocitos
- Análisis genético para confirmar el diagnóstico y facilitar el consejo genético familiar
Patrones Bioquímicos Específicos
- AIP: ↑↑ PBG y ALA en orina, especialmente durante ataques
- PCT: ↑↑ Uroporfirina y heptacarboxilporfirina en orina
- VP: ↑ Coproporfirina en heces, pico de fluorescencia plasmática característico
- EPP: ↑↑ Protoporfirina libre en eritrocitos, normal o ligeramente elevada en heces
Consideraciones Importantes
- Momento de la muestra: Las muestras deben tomarse preferentemente durante los episodios sintomáticos
- Manejo de muestras: Refrigerar o congelar sin aditivos y proteger de la luz
- Interpretación: Los resultados deben interpretarse en conjunto con los síntomas clínicos
- Laboratorios especializados: Se recomienda enviar muestras a laboratorios con experiencia en diagnóstico de porfirias 1
Tratamiento
Para porfirias agudas (AIP, VP, HCP):
Hemina intravenosa (PANHEMATIN): 3-4 mg/kg/día durante 3-14 días 3
- Administrar lo antes posible para prevenir daño neuronal irreversible
- Dosis máxima: no exceder 6 mg/kg en 24 horas
- Monitorizar concentraciones urinarias de ALA, PBG, uroporfirina y coproporfirina
Terapia con carbohidratos: 400g de glucosa/día durante 1-2 días para ataques leves
Eliminación de factores desencadenantes: medicamentos porfirínogénicos, alcohol, ayuno
Para porfiria cutánea tarda (PCT):
- Flebotomía: Para reducir sobrecarga de hierro hepático
- Hidroxicloroquina a dosis bajas
- Eliminación de factores de riesgo: alcohol, estrógenos, infección por hepatitis C
Para protoporfiria eritropoyética (EPP):
- Protección solar estricta
- Beta-caroteno oral
- Aféresis de eritrocitos en casos seleccionados
Pitfalls y Precauciones
- Retraso diagnóstico: Las porfirias son frecuentemente subdiagnosticadas debido a la diversidad de síntomas
- Pruebas incompletas: No realizar solo una prueba aislada, ya que diferentes porfirias pueden causar acumulación de los mismos metabolitos
- Interpretación errónea: Los resultados de laboratorio deben interpretarse en conjunto con los síntomas clínicos
- Pruebas genéticas: Útiles para consejo genético, pero tienen valor limitado en pacientes sintomáticos debido a la baja penetrancia de algunas variantes 1
- Muestras inadecuadas: Las muestras mal conservadas pueden dar resultados falsos negativos
El diagnóstico temprano y preciso es fundamental para prevenir complicaciones a largo plazo como enfermedad hepática, insuficiencia renal, hipertensión, osteoporosis, deficiencia de vitamina D y anemia 1.