LOCALIZACIONES ENCEFÁLICAS DONDE LAS LESIONES ESTRUCTURALES PUEDEN CAUSAR ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Las lesiones estructurales que afectan al tronco encefálico, especialmente el tegmento pontino, son las que más frecuentemente causan alteraciones de la conciencia. 1
Estructuras clave implicadas en la alteración de la conciencia
Tronco encefálico
Tegmento pontino: Las lesiones en esta región, especialmente cuando son bilaterales, son cruciales para la pérdida de conciencia 1
- Núcleos específicos implicados:
- Complejo del rafe rostral
- Locus coeruleus
- Núcleo tegmental laterodorsal
- Núcleo pontis oralis
- Núcleo parabrachial
- Sustancia blanca entre estos núcleos
- Núcleos específicos implicados:
Formación reticular: Estructura fundamental para la activación cortical y el mantenimiento de la vigilia 2
- La estimulación de esta formación produce cambios en el EEG consistentes con la activación cortical
- Las lesiones en la formación reticular bulbar, tegmento pontino y mesencefálico pueden causar alteraciones en la conciencia
Mesencéfalo: Las lesiones en esta región, especialmente cuando afectan:
Otras estructuras relevantes
Claustro: Estructura implicada en la recuperación de la conciencia, aunque no necesariamente en su mantenimiento 4
- Las lesiones en el claustro se asocian con la duración, pero no con la frecuencia, de la pérdida de conciencia
Circuito córtico-troncoencefálico: Las lesiones corticales que causan pérdida de conciencia están anticorrelacionadas funcionalmente con el tronco encefálico dorsal 5
- Este circuito muestra predominio posterior y tiene picos en el claustro bilateral
Características de las lesiones que afectan la conciencia
En el tronco encefálico
- Las lesiones bilaterales tienen mayor probabilidad de causar coma que las unilaterales 1
- Lesiones grandes y numerosas en el puente dorsal se asocian con peores resultados neurológicos 6
- Las lesiones pueden localizarse en el puente solo o en el puente superior y el mesencéfalo 1
Patologías específicas con afectación del tronco encefálico
- Trastornos del espectro de neuromielitis óptica: Pueden presentar lesiones periacueductales y en el tronco cerebral dorsal adyacente al cuarto ventrículo, incluyendo el área postrema 3
- Enfermedad anti-MOG-IgG: Presenta lesiones difusas tipo "nube" que involucran el tronco cerebral, particularmente áreas adyacentes al cuarto ventrículo y los pedúnculos cerebelosos 3
- Neuro-Behçet: Se asocia con lesiones diencefálicas e infratentoriales típicamente grandes 3
Mecanismos fisiopatológicos
Sistema reticular activador ascendente: La actividad mantenida en este sistema puede explicar la vigilia, mientras que su reducción puede precipitar el sueño normal o producir somnolencia patológica 2
Lesión axonal difusa (DAI): Las lesiones extensas por cizallamiento axonal, especialmente cuando afectan al tronco encefálico, son indicadores de mal pronóstico para la recuperación neurológica 6
Alteración de la conectividad funcional: Las lesiones corticales que causan pérdida de conciencia están anticorrelacionadas con el tronco encefálico dorsal, sugiriendo la importancia de la conectividad funcional entre estas regiones 5
Consideraciones clínicas importantes
- Las lesiones en el tronco encefálico pueden asociarse con hipertermia fatal en ausencia de infecciones 1
- La recuperación de la conciencia después de lesiones cerebrales traumáticas depende más del volumen total de pérdida cerebral que de las lesiones específicas del claustro 4
- Las lesiones pontinas extensas pueden causar coma en humanos incluso en ausencia de daño al mesencéfalo 1
La evaluación de pacientes con alteración de la conciencia debe incluir una cuidadosa evaluación por neuroimagen de estas estructuras clave, especialmente el tegmento pontino y la formación reticular del tronco encefálico, ya que son fundamentales para el mantenimiento y la recuperación de la conciencia.