Manejo del Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
El tratamiento del TEP debe basarse en la estratificación de riesgo, iniciando anticoagulación inmediata con heparina no fraccionada en pacientes de alto riesgo, mientras que para pacientes de riesgo intermedio o bajo se prefieren heparinas de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux o anticoagulantes orales directos (ACOD). 1
Estratificación del Riesgo
La estratificación del riesgo es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas:
- TEP de alto riesgo: Caracterizado por inestabilidad hemodinámica (hipotensión o shock)
- TEP de riesgo intermedio: Hemodinámicamente estable pero con disfunción ventricular derecha y/o daño miocárdico
- TEP de riesgo bajo: Hemodinámicamente estable sin disfunción ventricular derecha ni daño miocárdico
Se pueden utilizar escalas clínicas como PESI, sPESI o criterios de Hestia para la evaluación del riesgo, junto con marcadores de imagen y laboratorio como troponina y BNP/NT-proBNP 1.
Manejo Inicial
TEP de Alto Riesgo
- Iniciar inmediatamente heparina no fraccionada intravenosa 2
- Administrar oxígeno en caso de hipoxemia 2
- Usar vasopresores para la hipotensión 2
- Considerar dobutamina/dopamina para bajo gasto cardíaco 1
- Evitar sobrecarga de líquidos agresiva 2
Terapia de Reperfusión
- Trombolisis sistémica: Primera línea para TEP de alto riesgo (alteplase 100 mg en 2 horas) 2, 1
- Embolectomía pulmonar quirúrgica: Recomendada si la trombolisis está contraindicada o ha fallado 2
- Intervenciones dirigidas por catéter: Alternativa cuando las opciones quirúrgicas no están disponibles 2, 1
Anticoagulación Estándar
Fase Aguda
Para pacientes con TEP de riesgo intermedio o bajo:
- HBPM (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas) 3
- Fondaparinux
- Heparina no fraccionada (en pacientes con insuficiencia renal grave) 2
Anticoagulación Oral
- ACOD (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban): Preferidos cuando se inicia anticoagulación oral 2, 4
- Antagonistas de la vitamina K (AVK): Alternativa cuando los ACOD están contraindicados 1
Para rivaroxaban, el régimen es 15 mg dos veces al día con alimentos durante las primeras tres semanas, seguido de 20 mg una vez al día con alimentos 4.
Duración de la Anticoagulación
- Mínimo 3 meses para todos los pacientes 1
- Tratamiento indefinido con AVK para pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 2
- Considerar anticoagulación extendida para pacientes:
Para anticoagulación extendida, se debe considerar una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban después de los primeros 6 meses 2.
Situaciones Especiales
TEP en Cáncer
- HBPM durante al menos 6 meses, seguido de HBPM o AVK mientras la enfermedad esté activa 2
- Edoxaban o rivaroxaban pueden considerarse como alternativa a HBPM, excepto en pacientes con cáncer gastrointestinal 2
TEP en Embarazo
- HBPM a dosis terapéuticas basadas en el peso al inicio del embarazo 1
- No usar ACOD durante el embarazo o lactancia 2
- Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para embarazadas con TEP de alto riesgo 2
Seguimiento y Monitorización
- Evaluación clínica rutinaria 3-6 meses después del TEP agudo 2, 1
- Referir a pacientes con síntomas persistentes y defectos de perfusión a un centro especializado en hipertensión pulmonar/HPTEC 2
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones Absolutas para Trombolisis 2
- Ictus hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento
- Ictus isquémico en los 6 meses previos
- Daño o neoplasias del sistema nervioso central
- Trauma/cirugía/lesión craneal mayor reciente (3 semanas)
- Sangrado gastrointestinal en el último mes
- Sangrado conocido
Contraindicaciones Relativas para Trombolisis 2
- Ataque isquémico transitorio en los 6 meses previos
- Terapia anticoagulante oral
- Embarazo o primera semana posparto
- Punciones no compresibles
- Reanimación traumática
- Hipertensión refractaria
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis infecciosa
- Úlcera péptica activa
Complicaciones a Largo Plazo
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) ocurre en 0.5-1% de los casos de TEP 5. Todos los pacientes con TEP no provocado deben ser evaluados para anticoagulación a largo plazo para prevenir la recurrencia 5.
El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes con TEP no provocado que en aquellos con factores de riesgo transitorios 5. Los factores de riesgo persistentes, como cáncer activo y anticuerpos antifosfolípidos, están asociados con alto riesgo de recurrencia 5.