What is the initial management approach for pulmonary hypertension in an intensive care setting?

Manejo de la Hipertensión Pulmonar en Cuidados Intensivos

El manejo inicial de la hipertensión pulmonar en cuidados intensivos debe centrarse en mantener la resistencia vascular sistémica (SVR) mayor que la resistencia vascular pulmonar (PVR) para evitar isquemia ventricular derecha, utilizando dobutamina como inotrópico de primera línea y óxido nítrico inhalado como vasodilatador pulmonar selectivo. 1

Evaluación hemodinámica inicial

• Monitorización invasiva: La colocación de una línea central es esencial para medir directamente la presión venosa central y la saturación de oxígeno mixta 1
• Catéter arterial pulmonar: Aunque no es obligatorio, puede ser útil en casos complejos 1
• Ecocardiografía: Transtorácica o transesofágica para guiar la terapia y evaluar la función ventricular derecha 1

Manejo hemodinámico

Objetivos principales:

1. Mantener SVR > PVR para evitar isquemia del ventrículo derecho 1
2. Presión arterial sistólica sistémica > Presión arterial sistólica pulmonar 1
3. Saturación de oxígeno > 90% para evitar vasoconstricción pulmonar hipóxica 1

Terapia con inotrópicos y vasopresores:

• Primera línea: Dobutamina (efecto neutral o beneficioso sobre PVR, vida media corta) 1
• Alternativa: Milrinona (útil pero con vida media más larga y mayor riesgo de hipotensión) 1
• Para mantener presión arterial sistémica: Vasopresina a dosis de reemplazo, especialmente en pacientes sépticos o con enfermedad hepática 1
• Precaución: Cualquier inotrópico o vasopresor puede usarse, pero debe considerarse cuidadosamente su efecto sobre PVR y SVR 1

Vasodilatadores pulmonares

• Óxido nítrico inhalado (iNO):

  • Dosis recomendada: 20 partes por millón 1
  • Ventajas: Vida media corta, inicio rápido de acción, mejora la oxigenación, no afecta SVR 1
  • Desventajas: Costo elevado, riesgo de metahemoglobinemia a dosis altas, taquifilaxia 1
  • Precaución: Al suspender, puede ocurrir hipertensión pulmonar de rebote; considerar iniciar inhibidor de fosfodiesterasa como terapia de reemplazo 1

• Inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil):

  • Útiles para mantener efectos vasodilatadores pulmonares 1, 2
  • Contraindicado su uso simultáneo con riociguat 1, 2

• Prostacicilina intravenosa (epoprostenol):

  • Considerar en pacientes de alto riesgo 1, 3
  • Dosis inicial: 2 ng/kg/min, aumentando en incrementos de 2 ng/kg/min cada 15 minutos o más 3
  • Precaución: No suspender abruptamente por riesgo de hipertensión pulmonar de rebote 2, 3

Manejo ventilatorio

• Intubación: Procedimiento de alto riesgo que puede provocar hipotensión grave 1

  • Considerar anestesiólogo cardíaco experimentado
  • Monitorización con línea arterial previa si es posible
  • Considerar intubación con fibra óptica despierto para evitar estimulación simpática excesiva

• Estrategia ventilatoria:

  • Volumen corriente bajo para minimizar aumento de poscarga VD 1
  • Presiones pico < 30 cmH₂O 1
  • PEEP ≤ 10 cmH₂O si la oxigenación lo permite 1
  • Evitar hipercapnia permisiva (aumenta PVR) 1
  • Mantener saturación de oxígeno > 90% 1

Manejo de fluidos

• Evitar sobrecarga de volumen (empeora la hipertensión pulmonar y falla ventricular derecha) 1
• Preferir productos sanguíneos para resucitación en lugar de cristaloides o coloides 1
• Considerar diuréticos o diálisis si es necesario para optimizar precarga 4

Consideraciones especiales

• Soporte circulatorio mecánico: Considerar ECMO en pacientes con disfunción ventricular derecha grave refractaria al tratamiento médico 1

• Pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar:

  • Mayor riesgo de muerte en UCI (10% vs 3.9% en otras admisiones cardíacas) 1
  • Considerar manejo respiratorio específico para evitar hipoxia y acidosis 1

Pitfalls y precauciones

• Evitar suspensión abrupta de terapias para hipertensión pulmonar (especialmente prostacicilina) 2, 3
• No combinar inhibidores PDE-5 con riociguat (contraindicado) 1, 2
• No combinar sildenafil con nitratos (riesgo de hipotensión profunda) 2
• Evitar retraso en la escalada de terapia cuando la respuesta clínica es inadecuada 2
• Precaución con ventilación mecánica en falla ventricular derecha (evitar si es posible) 4

El manejo de la hipertensión pulmonar en cuidados intensivos requiere un enfoque multidisciplinario, con atención cuidadosa a la función ventricular derecha y la optimización de la hemodinámica pulmonar y sistémica para reducir la morbimortalidad en estos pacientes críticos.