What is the treatment approach for acute lymphoblastic leukemia (ALL) with neurological deterioration?

Tratamiento de la Leucemia Linfoblástica Aguda con Deterioro Neurológico

El tratamiento para la leucemia linfoblástica aguda (LLA) con deterioro neurológico debe incluir terapia intratecal (IT) iniciada inmediatamente dos veces por semana hasta que el líquido cefalorraquídeo (LCR) sea negativo, combinada con dexametasona intravenosa u oral para el alivio rápido de los síntomas neurológicos y terapia sistémica con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica. 1

Evaluación del Compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC)

Clasificación del estado del SNC:

• CNS-1: No hay linfoblastos en el LCR independientemente del recuento de leucocitos
• CNS-2: Recuento de leucocitos <5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos
• CNS-3: Recuento de leucocitos ≥5/mcL en LCR con presencia de linfoblastos o síntomas clínicos (como parálisis del nervio facial, compromiso cerebral/ocular, hemorragia del SNC o síndrome hipotalámico) 1

Evaluación diagnóstica:

• Punción lumbar (PL) con análisis del LCR
• TC/RM de cabeza si hay síntomas neurológicos
• Evaluación neurológica completa

Protocolo de Tratamiento para LLA con Deterioro Neurológico

Fase Aguda (Tratamiento inmediato):

1. Dexametasona intravenosa u oral: Iniciar inmediatamente para mejorar rápidamente los síntomas neurológicos 1
2. Terapia intratecal (IT):
   • Iniciar prontamente dos veces por semana hasta que el LCR sea negativo
   • Preferiblemente triple terapia IT (metotrexato, citarabina y corticosteroide) 1
3. Evaluación de enfermedad residual mínima (MRD) en médula ósea, ya que las recurrencias en el SNC suelen coincidir o predecir recaída sistémica 1

Tratamiento Sistémico:

1. Quimioterapia sistémica con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica:

   • Metotrexato en dosis altas (HD-MTX)
   • Citarabina en dosis altas (HD-AC)
   • Asparaginasa/Calasparaginasa 1

2. Consideraciones para pacientes con recaída en SNC:

   • Son candidatos para trasplante de células madre (SCT)
   • Se prefieren regímenes de acondicionamiento con irradiación corporal total (TBI) 1

Radioterapia:

• Considerar irradiación craneal (18 Gy) para pacientes con enfermedad CNS-3 al diagnóstico
• La dosis recomendada es de 18 Gy a 1.5-1.8 Gy/fracción 1
• Considerar un refuerzo craneal de 6 Gy en casos específicos 1

Consideraciones Especiales y Complicaciones

Complicaciones neurológicas comunes:

• Convulsiones (manifestación más frecuente)
• Déficits neurológicos
• Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)
• Hemorragia intracraneal
• Meningitis aséptica
• Encefalopatía por metotrexato 2

Neurotoxicidad por medicamentos:

1. Vincristina: Causa neuropatía periférica (motora y sensorial)

   • La vincristina liposomal puede reducir la neurotoxicidad limitante de dosis, con una tasa de respuesta global del 32% 1
   • La neuropatía grado 3-4 ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes 1

2. Metotrexato: Puede causar leucoencefalopatía 3

3. Nelarabina: Aprobada para LLA-T recidivante/refractaria

   • Toxicidades neurológicas significativas en aproximadamente 10% de los pacientes 1
   • Tasa de respuesta completa del 36% en adultos con enfermedad R/R 1

4. Blinatumomab: Puede causar eventos neurológicos graves

   • Toxicidades neurológicas reportadas en 50% de los pacientes (inicio medio: 7 días)
   • Toxicidades neurológicas grado ≥3 (encefalopatía, convulsiones, desorientación) en 15% de los pacientes 1

Monitorización y seguimiento:

• Evaluación neuropsicológica completa antes y después del tratamiento 1
• Monitorización estrecha para intervención temprana ante síntomas de toxicidad neurológica 1
• Seguimiento a largo plazo para detectar secuelas cognitivas 4

Algoritmo de Tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar compromiso del SNC mediante punción lumbar
   • Clasificar el estado del SNC (CNS-1, CNS-2, CNS-3)
   • Realizar estudios de neuroimagen si hay síntomas neurológicos

2. Tratamiento inmediato:

   • Iniciar dexametasona IV/oral
   • Comenzar terapia intratecal dos veces por semana
   • Evaluar MRD en médula ósea

3. Tratamiento sistémico:

   • Seleccionar quimioterapia con fármacos que atraviesen la barrera hematoencefálica
   • Ajustar dosis según toxicidad y respuesta

4. Evaluación de respuesta:

   • Monitorizar LCR hasta negativización
   • Evaluar síntomas neurológicos
   • Considerar trasplante de células madre en casos de recaída en SNC

5. Seguimiento a largo plazo:

   • Evaluación neurológica periódica
   • Monitorización de secuelas cognitivas

El manejo de la LLA con deterioro neurológico requiere un enfoque multidisciplinario con neurología y hematología, con especial atención a la prevención y manejo de la toxicidad neurológica relacionada con el tratamiento.